談胰島素起始到強(qiáng)化治療

長(zhǎng)治之策久安之業(yè)談胰島素起始到強(qiáng)化治療,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院魏平教授,主要內(nèi)容,糖尿病的治療是不斷進(jìn)展的持續(xù)治療從胰島素起始到強(qiáng)化治療的選擇,隨著糖尿病進(jìn)展血糖控制難度增大,紀(jì)立農(nóng)等，中國(guó)糖尿病雜志2014年7月第22卷第7期；SimonaPopaetal.DOI:10.5772/56467,研究顯示：糖尿病發(fā)病過(guò)程中胰島素分泌功能受損較胰島素抵抗更重要,GujralUP.etal.JournalofDiabetesandItsComplications28(2014)4550,*校正性別，年齡，BMI，糖尿病家族史，吸煙和高血壓后的多變量調(diào)整模型*除模型1中的多變量，增加內(nèi)臟脂肪面積的校正,ISIM：反映胰島素敏感性DI0：反映胰島素分泌功能,校正內(nèi)臟脂肪面積后，胰島素敏感性不再是糖尿病發(fā)病相關(guān)因素胰島素分泌功能仍與糖尿病發(fā)病有關(guān),一項(xiàng)納入150名印度移民，平均隨訪2.5年，分析不同糖代謝狀態(tài)細(xì)胞分泌功能和胰島素敏感性變化以及與糖尿病前期和糖尿病發(fā)病率關(guān)系的隊(duì)列研究,Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239246.,細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的實(shí)質(zhì),“總結(jié)來(lái)自臨床實(shí)踐的研究顯示，細(xì)胞功能是維持正常糖代謝的重要因素，也對(duì)糖耐量受損的高血糖進(jìn)展和糖尿病具有關(guān)鍵作用”“2型糖尿病血糖控制不斷惡化的本質(zhì)是細(xì)胞功能持續(xù)下降“,StevenE.Kahn教授2014年EASDAlbertRenold獎(jiǎng)獲者,SourcefromProf.StevenE.KahnEASD2014.OralPresentation,為謀求長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益，糖尿病應(yīng)隨疾病進(jìn)展不斷持續(xù)治療,AdaptedfromPhillipsLS,etal.DiabetesCare2014;37:26682676,2013版CDS指南推薦：為實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)需要不斷調(diào)整治療方案,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,主要內(nèi)容,糖尿病的治療是不斷進(jìn)展的持續(xù)治療從胰島素起始到強(qiáng)化治療的選擇,胰島素治療可帶來(lái)更多HbA1C改善：平均HbA1C下降1.34%(CI1.24,1.44)1及時(shí)起始和強(qiáng)化胰島素治療可改善血糖延長(zhǎng)無(wú)并發(fā)癥存活期2,胰島素治療是糖尿病管理中重要的降糖手段,1.Calvertetal.BrJGenPract2007;57:45560;2.Simonsetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114:5206.,2013版CDS指南T2DM胰島素治療路徑：預(yù)混胰島素和基礎(chǔ)胰島素均可作為胰島素起始治療方案,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1C7.0%,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)胰島素睡前注射,預(yù)混胰島素每日1-2次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),或,或,或,BIAsp-3756研究：在中國(guó)和日本人群中預(yù)混胰島素QD起始vs基礎(chǔ)胰島素QD起始治療,YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-608,BB,早餐前;B120,早餐后2h;BL,午餐前;L120,午餐后2h;BD,晚餐前;D120,晚餐后2h;BED,睡前;02-04AM,早上2-4點(diǎn);BBF,第二天早餐前,*與甘精胰島素組相比，差異值為0.12%95%CI:-2.75,0.19,OnceMix-Asian亞組研究:預(yù)混胰島素QD起始vs基礎(chǔ)胰島素QD起始治療,KalraS,etal.DiabetesResClinPract.2010;88:282-8.,12U0.4U/d12U0.35U/d,自基線的體重變化(kg):,0.800.351.160.33,BB,早餐前;B120,早餐后2h;BL,午餐前;L120,午餐后2h;BD,晚餐前;D120,晚餐后2h;BED,睡前;02-04AM,早上2-4點(diǎn);BBF,第二天早餐前,2013版CDS指南T2DM胰島素治療路徑：預(yù)混胰島素類似物滿足從胰島素起始到強(qiáng)化的全程治療,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1C7.0%,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)胰島素睡前注射,預(yù)混胰島素每日1-2次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),或,或,或,眾多RCT研究顯示，門冬胰島素30BID起始治療具有良好的有效性和安全性,1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856,1-2-3研究：門冬胰島素30實(shí)現(xiàn)從起始到優(yōu)化和強(qiáng)化的全程治療,門冬胰島素30通過(guò)簡(jiǎn)單增加注射次數(shù)，可幫助更多患者血糖達(dá)標(biāo)且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未隨之增加,Garberetal.DiabetesObesMetab.2006;8:58-66.,在胰島素的進(jìn)階治療中，比較門冬胰島素30與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案的有效性和安全性,一項(xiàng)為期50周、多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照、治療達(dá)標(biāo)研究，比較口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者接受門冬胰島素30為主1-2-3針治療對(duì)比以基礎(chǔ)胰島素為主階梯治療的療效和安全性,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,如未達(dá)到治療目標(biāo)HbA1C7%時(shí)，分別在第14、26、38周增加胰島素注射次數(shù),兩組基線特征,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,預(yù)混胰島素1-2-3針?lè)桨附档虷bA1C療效與基礎(chǔ)胰島素階梯治療相似,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,治療50周后，預(yù)混胰島素1-2-3針?lè)桨傅难沁_(dá)標(biāo)率與基礎(chǔ)胰島素階梯治療相當(dāng),MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,HbA1C7%的患者比例(%),基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素組,門冬胰島素301-2-3針組,P=0.36,兩種治療方案均可有效改善全天血糖譜,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素門冬胰島素30,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素門冬胰島素30,預(yù)混胰島素1-2-3針?lè)桨傅脱前l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與基礎(chǔ)胰島素階梯治療相似,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,均P=NS,兩種方案治療50周，體重與胰島素劑量變化無(wú)明顯差異,體重（Kg）,胰島素日劑量（U/d）,MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.,*基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素組與門冬胰島素301-2-3針相比，差異值為-1.1kg95%CI:-1.2,-0.3,*,25.8,33.2,59.8,53.6,73.6,79.3,87.9,91.5,研究小結(jié),門冬胰島素30的1-2-3針?lè)桨竩s基礎(chǔ)胰島素階梯治療：療效：降低HbA1C相似低血糖：發(fā)生率相當(dāng)體重：無(wú)明顯差異但是，患者的注射次數(shù)減少,研究小結(jié),門冬胰島素30的1-2-3針?lè)桨竩s基礎(chǔ)胰島素階梯治療：療效：降低HbA1C相似低血糖：發(fā)生率相當(dāng)體重：無(wú)明顯差異但是，患者的注射次數(shù)減少對(duì)患者治療依從性的影響,復(fù)雜的治療方案和過(guò)多的注射次數(shù)影響患者治療的依從性，增加HbA1c水平,PeyrotM,etal.DiabeticMed2012;29:682689.,Randlovetal.JDiabSciTechnol2008;2:22935,用藥次數(shù)減少可改善治療依從性,Claxtonetal.ClinTher2001;23:1296310,中國(guó)研究顯示，約2/3的糖尿病患者未能堅(jiān)持或準(zhǔn)確依從胰島素注射方案,沒(méi)有或很少堅(jiān)持注射,沒(méi)有或很少按時(shí)間、次數(shù)及劑量注射,沒(méi)有或很少按指導(dǎo)部位注射并經(jīng)常更換,沒(méi)有或很少按醫(yī)囑做好記錄,沒(méi)有或很少堅(jiān)持一次性使用針頭或注射器,周愛民.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué).2012;5(5):460-461,2型糖尿病患者胰島素注射依從性情況(n=80),DDCRT3研究：胰島素治療依從性降低加劇血糖控制困難,18%,36%,中等依從性較高依從性血糖達(dá)標(biāo)概率,低依從性較高依從性血糖達(dá)標(biāo)概率,DiabetesResClinPract.2013,100:189-94.,*經(jīng)年齡、性別、胰島素注射次數(shù)、胰島素每日使用量和BMI校正,高依從性：患者自我報(bào)告從未漏用過(guò)胰島素；中等依從性：偶爾漏用；低依從性：一半以上療程均有胰島素漏用,日本天理糖尿病疾病和護(hù)理登記研究（DDCRT3）,n=1441，使用胰島素治療的2型糖尿病患者,糖尿病患者對(duì)治療的不依從可增加住院治療和死亡風(fēng)險(xiǎn),Miccolietal.DiabetesCare2011;34(Suppl.2):S2315,方案依從性是2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,AikensJEandPietteJD.DiabetMed.2013;30:338-44.,納入成人T2DM患者(n=287)，40%接受胰島素治療，使用Morisky量表評(píng)價(jià)藥物治療依從性，隨訪6個(gè)月,國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，重視患者的行為和自我管理能力,“由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵“,InzucchiSE,etal.DIABE