完全胸腔鏡下心臟手術(shù)

.,完全胸腔鏡下心臟手術(shù)云南圣約翰醫(yī)院心臟中心張凱,.,簡介,心血管外科發(fā)展的兩個基本趨勢是：一方面重癥患者日益增多、手術(shù)日益復(fù)雜，另一方面微創(chuàng)術(shù)式不斷涌現(xiàn)，創(chuàng)傷逐漸減少。微創(chuàng)心血管外科主要包括：1）非體外循環(huán)：避免體外循環(huán)對患者的損傷；2）小切口：切口縮小、避免劈開胸骨或橫斷肋骨、避免使用切口撐開器；正中小切口、側(cè)切口、胸腔鏡輔助手術(shù)、完全胸腔鏡下手術(shù)。上圖從左向右：正中小切口、胸骨下段小切口、右前外側(cè)小切口。,.,完全胸腔鏡下心臟手術(shù),完全胸腔鏡下心臟手術(shù)（totalendoscopecardiacsurgery）是指，外科醫(yī)生通過胸壁打孔放入特制的手術(shù)器械，完全在鏡下視野完成心臟手術(shù)，不劈開胸骨、沒有額外的切口、不使用切口撐開器；如需要打開心腔、進(jìn)行心內(nèi)操作，則依靠股動、靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)。,.,完全胸腔鏡下心臟手術(shù)所需器械耗材,胸腔鏡系統(tǒng)：冷光源、光纖、攝像頭、顯示器、30度或45度腔鏡。,.,完全胸腔鏡下心臟手術(shù)所需器械耗材,體外循環(huán)插管：雙極股靜脈插管（左圖）、股動脈插管（右上圖）、加長停搏液灌注針頭（右下圖）。,.,完全胸腔鏡下心臟手術(shù)所需器械耗材,特制“長桿狀”鏡下器械：,.,基本手術(shù)方法,麻醉：根據(jù)患者年齡、體重、病情，可以選擇雙腔氣管插管或單腔氣管插管；因?yàn)樾枰ㄟ^右側(cè)胸腔操作，所以前者在體外循環(huán)前或停機(jī)后給予左側(cè)單肺通氣，后者需要麻醉醫(yī)生在此期間給予小潮氣量高頻通氣。,.,基本手術(shù)方法,股動、靜脈插管：如需要體外循環(huán)，則進(jìn)行股動、靜脈插管（常選擇右側(cè)）；使用股靜脈雙極插管，端孔位于上腔靜脈、側(cè)孔位于下腔靜脈（右圖）；如需切開右房則阻斷上下腔靜脈，提供無血的術(shù)野。主動脈根部縫停搏液灌注針頭荷包，阻斷升主動脈后灌停搏液，心臟停跳（下圖）。,.,基本手術(shù)方法,體外循環(huán)插管大小的選擇：對于75公斤以上的患者，為保證足夠的流量，需要在靜脈端加用離心泵（下圖），提高靜脈回流速度。,.,基本手術(shù)方法,胸壁打孔：不同手術(shù)選擇不同的入路，常見的有右側(cè)胸壁三孔（下圖）進(jìn)行經(jīng)右房/左房手術(shù)，左側(cè)胸壁三孔獲取左側(cè)乳內(nèi)動脈等。右側(cè)三孔為：右側(cè)胸骨旁第三肋間、右側(cè)腋中線/腋前線第三肋間為操作孔，經(jīng)右側(cè)鎖骨中線第五肋間置入胸腔鏡。,.,基本手術(shù)方法,切開并懸吊心包，選擇合適的心臟入路、顯露病變。以操作部位為中心，旋轉(zhuǎn)、推拉胸腔鏡，在顯示器上清楚的顯示手術(shù)野，外科醫(yī)生完全在胸腔鏡下完成切開、游離、縫合、結(jié)扎等外科操作。左圖切開心包、右圖切開右房,.,手術(shù)演示：房缺修補(bǔ),.,術(shù)中可能出現(xiàn)的主要問題,手術(shù)無法在完全胸腔鏡下完成，術(shù)中改變手術(shù)切口，如改為側(cè)切口、正中切口。體外循環(huán)與手術(shù)時間延長，但均在安全范圍以內(nèi)：1）文獻(xiàn)報道103例完全胸腔鏡下心臟手術(shù)，其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)23例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)57例，二尖瓣置換20例,主動脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)3例，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間平均(65.3526.67)min，升主動脈阻斷時間平均(36.3723.09)min，有兩例患者出現(xiàn)蛋白尿。2）另有文獻(xiàn)報道623例完全胸腔鏡下心房內(nèi)畸形矯正手術(shù)，患者體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間平均(32.4624.28)min,升主動脈阻斷時間平均(21.328.21)min，術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿45例（7.2%）。,.,患者的選擇,術(shù)前診斷必須非常明確，避免術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況。由于股動靜脈插管直徑，以及患者胸腔大小的限制，患者體重需要在15公斤以上（基本上是3歲以上的患者）。對于合并有肺部疾病的患者，需仔細(xì)評估肺功能、與胸腔粘連情況，如病變情況嚴(yán)重，應(yīng)放棄胸腔鏡手術(shù)。目前可在完全胸腔鏡下完成的心臟手術(shù)主要包括，只需要經(jīng)過右房或左房徑路便可以完成的手術(shù)，如：繼發(fā)孔房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、膜部室間隔缺