醫(yī)療風(fēng)險及防范培訓(xùn)

醫(yī)院主要醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療風(fēng)險防范與法律應(yīng)對,XXXXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科XXX主任,醫(yī)療糾紛防范策略,加強醫(yī)療質(zhì)量增強醫(yī)療風(fēng)險告知的意識規(guī)范病歷書寫,目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國有73.33的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。59.63的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全。,據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查：,76.67的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，不交納住院費用；61.48的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。,2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護士戴鋼盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護士也不戴護士帽而用鋼盔代替。,上述例子只是冰山一角.在當(dāng)前的社會風(fēng)氣.目前的醫(yī)療環(huán)境下.我們急需做什么呢？一學(xué)會防范，學(xué)會自我保護。,醫(yī)療風(fēng)險原因,醫(yī)院的要求,醫(yī)療質(zhì)量義務(wù),醫(yī)療安全義務(wù),課程目標(biāo),識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運用法律手段應(yīng)對、防范風(fēng)險,醫(yī)療風(fēng)險識別,一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險,醫(yī)院風(fēng)險概述,風(fēng)險指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險，且差異越大，風(fēng)險越大。醫(yī)院風(fēng)險指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。醫(yī)院風(fēng)險的特點客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,一醫(yī)療主體風(fēng)險,法律依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士條例醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法醫(yī)院分級管理辦法（試行綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案)等等,案例醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍外科醫(yī)師行婦科手術(shù),患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對側(cè)卵巢缺失?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。,案例整形失敗案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣10萬余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請求。,二醫(yī)療病歷風(fēng)險,法律依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范（試行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）處方管理辦法（試行）醫(yī)療事故處理條例等,病歷概念,病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷的作用,病歷真實反映患者病情；反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供醫(yī)療信息；在醫(yī)療訴訟中是重要證據(jù)；在醫(yī)療保險中是報銷的憑據(jù)。,病歷的法律價值,1、病歷在發(fā)生醫(yī)療爭議時屬于原始證據(jù)。是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任的依據(jù)。2、是處理意外傷害、鑒定傷殘程度及身體恢復(fù)情況的依據(jù)。3、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。4、對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。,案例病歷遺失案,手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失,案例偽造簽名,偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護士偽造日班護士簽名等,醫(yī)囑單涂改,2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進行會診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對病歷資料進行質(zhì)證時，患方認(rèn)為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10的GS改為5，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對此解釋認(rèn)為，這是由于護士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。,小結(jié),病歷的重要意義舉證責(zé)任原則如何收集保存合法的病歷資料,三醫(yī)療程序風(fēng)險,醫(yī)療程序指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險告知風(fēng)險、注意風(fēng)險、救治風(fēng)險等,程序之一：告知義務(wù),法律依據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,侵權(quán)責(zé)任法第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,醫(yī)療事故處理條例第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)方風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。,病歷書寫基本規(guī)范第10條規(guī)定，對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。,醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。（1994年）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。（1999年）,告知概述,告知目的尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護。,開始,告知前提對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、保護性醫(yī)療措施等,告知對象患者、近親屬、關(guān)系人等,告知對象,醫(yī)療告知對象,患者本人,患者近親屬,醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人,首選,保護性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷,緊急情況,告知內(nèi)容病情、診斷、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險等,入院病情告知病情變化、改變治療方案術(shù)前、術(shù)后告知特殊檢查、特殊治療自費藥品、醫(yī)用材料告知出院、退院、轉(zhuǎn)院告知病情危（重）通知書,拒絕檢查、治療風(fēng)險告知擅自離院風(fēng)險告知尸檢告知對可疑藥品、器械、血制品封存告知,如：替代醫(yī)療方案,定義醫(yī)療機構(gòu)擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù),告知方法,替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署知情同意書附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知,如：藥物選擇與使用風(fēng)險告知,藥物使用存在對患者傷害的風(fēng)險藥物固有毒副作用用藥告知普通藥物、特殊藥物毒品、第一類精神藥品藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利,如：檢查選擇與實施風(fēng)險告知,檢查風(fēng)險告知不力，已經(jīng)成為知情同意權(quán)糾紛的一種重要類型一般檢查與特殊檢查告知檢查手段存在對患者傷害的可能性檢查手段可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥檢查手段存在其固有的局限性，從而可能會造成誤診和漏診通病檢查手段的局限性不注意告知,如：拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知,拒絕必要的治療原因經(jīng)費、痛苦、顧慮醫(yī)療機構(gòu)告知放棄治療，拒絕搶救強制締約醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)合同患者有選擇在醫(yī)院治療和不治療的權(quán)利面臨問題放棄治療但病人滯留醫(yī)院、誰來拔出患者身上的醫(yī)用管醫(yī)療告知在拒絕治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇,醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇,區(qū)別：前者仍然要求救治，后者是不治療；前者有治療與不治療的選擇，后者面對的是生與死的選擇，但是患者有選擇死亡的權(quán)利嗎？患者近親屬有選擇死亡的權(quán)利嗎？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有權(quán)利拒絕實施必要的檢查手段，但是對拒絕救治而言，告知的目的在于讓患方明白不救治的結(jié)果是患者死亡，患方此時無權(quán)作出死亡的選擇,醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)。鑒定的實質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,自我保護,1.詳細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的對病情治療不利的要求及行為，部分要求其簽字。2.按治療的要求書寫病案，而不是按實際情況書寫。3.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或拒絕的，千萬別忘記入病程記錄。,4.全面書寫手術(shù)前談話。5.、“出院醫(yī)囑”寧多勿少。該寫的一定要寫，出院后此患者執(zhí)行不執(zhí)行是他的事。6.全體同事要團結(jié)，遇事一致對外。7.最后，時刻想著，你眼前的這個病人可能就是下周到法庭上告你的人。,告知存在的問題：,1、重視不夠。2、少數(shù)醫(yī)生不愿意履行知情同意。3、缺少重要的內(nèi)容。4、缺少書面證據(jù)。5、提供的信息不充分。6、術(shù)前談話流于形式。7、提供信息時機不對。8、履行告知義務(wù)不看對象。,知情同意書存在的問題：,1、知情同意書遺失。2、知情同意書出現(xiàn)錯誤。3、知情同意書千篇一律。4、知情同意書包羅萬象。5、隨意和不規(guī)范修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目。,6、知情同意書沒有患者或其家屬簽字。7、知情同意書使用英文字母或符號。8、知情同意書口氣生硬，完全是命令口氣。9、知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容。10、知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)。,相關(guān)的案例,案例一位29歲的女病人術(shù)后換藥時，突然發(fā)現(xiàn)自己右側(cè)乳房被完全切除了，頓時嚎啕大哭，指責(zé)醫(yī)生為什么不經(jīng)過她本人同意就切除。醫(yī)生一再解釋，不切除乳房會危及生命，而且術(shù)前已經(jīng)聽取了她丈夫的意見并簽字同意，然而她仍然不能平息憤怒，并聲稱如果術(shù)前知道病情，寧死不同意切除乳房，丈夫也無權(quán)決定。,案例4-3某男，因慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥。行膽囊切除術(shù)。術(shù)中見：右上腹被大網(wǎng)膜、十二指腸等粘連包裹，稍分離后見有混濁液體流出約50ml。分離膽囊與周圍粘連，予逆行切除膽囊，分離中見膽囊粘膜壞死，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，因膽囊頸部粘膜壞死，組織潰爛，并呈炎性腫塊狀，膽囊管無法辯認(rèn)，查找膽總管時見肝十二指腸韌帶炎性水腫甚，直徑約02cm03cm，故行膽管空腸RouxY吻合術(shù)，膽管置入支架引流。5個月后在該院拔除支架引流。因術(shù)后9月右上腹脹痛1月再次住入該院。B超示：膽總管上段輕度擴張。MRI示：左右肝內(nèi)膽管輕度擴張，吻合口輕度狹窄。,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重，解剖不清，術(shù)式選擇欠當(dāng)，致膽道損傷，損傷后處理欠妥與患者目前存在的吻合口狹窄、膽管炎、肝功能輕度損傷存在因果關(guān)系。本病例定為三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。在手術(shù)發(fā)現(xiàn)異常情況及準(zhǔn)備手術(shù)方式改變時未有及時與家屬溝通，術(shù)后亦未有明示術(shù)后可能發(fā)生的情況，未有實行告知義務(wù)。,案例4-5某女，21歲，因胎位異常入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，T385C。術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。術(shù)后14天行闌尾殘端修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補術(shù)。術(shù)后18天出院。半年后因“腹痛6小時”入住某市級醫(yī)院，予抗感染、解痙、活血化瘀等對癥治療，六天后出院。出院后1個月又因“上腹疼痛伴惡心嘔吐1天”入住某市級醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓等對癥處理，病情好轉(zhuǎn)于3天后出院。,醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致二次手術(shù)損害了產(chǎn)婦的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系。本病例屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。術(shù)中擅自擴大手術(shù)范圍（在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)）；手術(shù)是由助產(chǎn)士資格的人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”,案例4-7某女，出生次日，診斷超低體重兒；流產(chǎn)兒；硬腫癥；貧血。予維持正常體溫、防治呼吸暫停發(fā)作、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等治療同時，予鼻導(dǎo)管給氧。72日后出院。出院1月余，診斷：雙眼先天性青光眼；雙眼早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變可能。出生9個月，診斷：雙眼視網(wǎng)膜脫離。,患兒系早產(chǎn)、低體重兒，為搶救生命，采用高壓氧、吸氧措施，符合診療常規(guī)規(guī)范，不夠成醫(yī)療事故，但醫(yī)方在予病人吸氧和高壓氧治療前，未能詳盡告知病人家屬發(fā)生視網(wǎng)膜病變的可能性。同時亦未告知“在發(fā)現(xiàn)病人雙眼視物異常情形”后應(yīng)及時就診的建議。,與特殊檢查有關(guān)的知情同意案例。,案例原告李某因懷孕自2000年8月起開始在被告某區(qū)婦幼保健院接受定期的產(chǎn)前檢查。2001年1月，原告在該院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起訴稱：被告醫(yī)護人員未履行對孕婦的告知醫(yī)務(wù)，沒有明確告知原告孕后20周時應(yīng)做一次B超檢查，從而未及時發(fā)現(xiàn)胎兒四肢存在的缺陷，請求法院判令被告賠償醫(yī)療費經(jīng)濟損失65余萬元，精神損失費20萬元。,法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告在產(chǎn)前檢查過程中，未告知原告應(yīng)在孕后20周時進行一次B超檢查，未進到告知義務(wù)，結(jié)果導(dǎo)致原告錯過了檢查胎兒肢體是否健全的最佳時機，失去了通過檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肢體缺陷的可能性。對此，被告應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。,與尸體解剖有關(guān)的知情同意案件。,案例原告之女在醫(yī)院做雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)，術(shù)后第7天突然死亡。尸體火化后，原告對患者死因有懷疑，向法院提出訴訟，認(rèn)為被告在手術(shù)后護理用藥方面存在嚴(yán)重問題。一審判決原告敗訴。原告不服，提起上訴。,二審法院經(jīng)審理查明，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，臨床診斷不能明確死因時，被告醫(yī)院有義務(wù)告知家屬應(yīng)在患者死亡48小時內(nèi)進行尸檢，但被告未履行告知義務(wù)。同時被告對患者的術(shù)后處理和藥物治療方面存有不當(dāng)之處，有促發(fā)和加重患者靜脈血栓形成的可能。據(jù)此，法院判決被告賠償原告精神損失及經(jīng)濟損失5萬元。,執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求,2010病歷書寫規(guī)范de7大變化,1.基本原則：增加“規(guī)范”。2.病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。3.知情同意書簽署的要求4.新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。5.增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書6.對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。7.增加了計算機打印病歷的要求。,病歷文書種類和內(nèi)容要完整,病歷文件種類齊全病歷的內(nèi)容要完整（尤其入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、護理記錄）疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單,保證病歷的真實性,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷病歷完善影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷,第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,病歷復(fù)制、封存,1.復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán).2.留出緩沖時間，抓緊查漏補缺。3.封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件4.約定封存的期限,1年為限。5.在場人簽字。6.依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)保管?；挤揭蟊９艿?，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)證據(jù)。7.謹(jǐn)防對方錄音、錄像,醫(yī)療告知基本要求注重告知的程序性醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室,北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見,16、患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機構(gòu)未要求患者一方進行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。,告知注意事項,首先明確告知目的全面、要有重點個性化告知：針對不同患者要有不同的特點和針對性，不能千篇一律。不要盲目抬高患者的期望值，將患者的期望值打回到正常值。對某些與治療及看護有重要意義的事項,應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。注意態(tài)度,告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識、法律意識的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會逐漸增長，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強法律意識，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛。,告知形式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載書面告知，履行簽字手續(xù),知情同意的必要性,手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因為手術(shù)等具有的風(fēng)險，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險提供法律依據(jù)。,知情同意的內(nèi)容,包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。,案例術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字,患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。,案例9特殊檢查中改變操作未告知,患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機會，對術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術(shù)而多支出的費用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。,案例產(chǎn)前檢查告知不足,陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計算危險度，如仍然陽性，建議進一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度?！贬t(yī)師書面記錄：建議對孕婦進行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋?！?告知相關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)院工作制度（1982年）實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。,告知相關(guān)法律規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1996年）第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。,告知相關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)療事故處理條例（2002年）第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。,告知相關(guān)法律規(guī)定,病歷書寫規(guī)范（試行）（2002年）第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。,告知相關(guān)法律規(guī)定,母嬰保健法實施辦法（2001年）第四條公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)。產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法（2002年）第二十三條對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。,告知相關(guān)法律規(guī)定,產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。,侵權(quán)責(zé)任法,第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見,38、有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)未盡到告知義務(wù)：（1）對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；（2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤；（3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤；（4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風(fēng)險。,程序之二：注意義務(wù),法律依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例各科診療常規(guī),注意概述,注意目的防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容一般項目檢查的注意義務(wù)、特殊項目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟診斷階段、治療階段注意方式及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識,案例人工流產(chǎn)術(shù)刮出物不送病檢，違反操作常規(guī)。,某女，26歲?？h醫(yī)院診斷為“難免流產(chǎn)”行人工流產(chǎn)術(shù)，吸出蛻膜樣物10g（未見病理報告）。因“人流后五天，下腹痛兩天”再次到該院就診，擬診子宮內(nèi)膜炎？宮外孕待排。B超示：不全流產(chǎn)可能；當(dāng)即行第二次刮宮術(shù)，術(shù)中探查宮腔為7cm，未見蛻膜樣物。因“人工流產(chǎn)術(shù)后八天，突發(fā)性下腹痛一小時”至某市人民醫(yī)院急診，診斷宮外孕？行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見內(nèi)出血約800ml，右輸卵管與卵巢膜性粘連，右輸卵管壺腹部紫蘭色增粗，長圓形7cm3cm2cm，表面無破口，傘端有凝血塊并少量持續(xù)出血，行右輸卵管切除術(shù)盆腔粘連松解術(shù)，標(biāo)本病檢示：右輸卵管壺腹部妊娠。,鑒定意見,1、醫(yī)方在診療過程中違反操作常規(guī)：刮出物不送病檢、不做內(nèi)診，造成患者第二次刮宮，且未征得患者同意，延誤診斷，增加其人身痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；2、診療過程中存在的過失與輸卵管切除無因果關(guān)系，院方對輸卵管切除不承擔(dān)責(zé)任。四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。,案例腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血,張某被診斷為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴大根治術(shù)。但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。,案例讀片過錯致死案,2006年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管病（蛛血？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍?；颊咚劳龊?，家屬為證明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,程序之三：救治義務(wù),救治內(nèi)容首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求隨時、及時、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務(wù)為前提。,案例未及時會診，骨折患者38小時成植物人,患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點予以“沐舒坦”藥物。下午1點，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。,四實體風(fēng)險,實體義務(wù)遵循各科診療常規(guī)突出整體意識醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實體選擇錯誤分別按照用藥、手術(shù)、護理舉例,案例使用馬兜鈴過錯,原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為612克，同時一直間斷服用先鋒4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進行了腎移植。后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進行過檢查，對此原告認(rèn)為被告具有過錯，故起訴要求被告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償124萬余元。,案例分析,某市醫(yī)學(xué)會進行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時在治療過程中未進行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識不夠，在長期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。,案例分析,中華醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見如下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識。依據(jù)醫(yī)療事故處理條例第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版中華人民共和國藥典用量，但根據(jù)該藥典“凡例”第十四款“必要時均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在藥典未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且藥典中未限制持續(xù)服藥時間；3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；（2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。,案例直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管,患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實。術(shù)后請泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。,案例分娩子宮、卵巢被切,產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。,案例討論2熱水灌腸燙傷案,2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護士在對患者進行IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。2007年7月28日，醫(yī)師對患者進行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。,五醫(yī)療管理風(fēng)險,因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險管理風(fēng)險的特點涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等,案例麻醉斷管案,麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7cm導(dǎo)管。對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。,案例置入人工關(guān)節(jié)斷裂,患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。,案例分析,原因質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。質(zhì)量缺陷產(chǎn)品質(zhì)量法第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺陷原因設(shè)計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責(zé)任產(chǎn)品質(zhì)量法第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機構(gòu)的抗辯理由器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。,案例醫(yī)院CT搬遷未行檢查,患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管??？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停止CT檢查。,案例分析,醫(yī)療機構(gòu)管理條例第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時安排轉(zhuǎn)診。,案例患者從車床跌下,患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯承擔(dān)全部責(zé)任。,案例26在家輸液,患者因感冒就診，醫(yī)師開具5GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。,六醫(yī)療邊緣風(fēng)險案例病人跳樓身亡,患者因酒精性肝硬化住院后給予護肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。,案例誤服帶硬包裝藥物致死,患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護士發(fā)藥時，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服藥后才能離去，護士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝的義務(wù)?；颊呦稻哂型耆袷滦袨槟芰Φ娜?，又有家屬陪伴在場，因此醫(yī)院沒有過錯?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。,案例教學(xué)觀摩是否侵權(quán),女性患者行人流，醫(yī)師為實習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突,風(fēng)險應(yīng)對模式,廣義：風(fēng)險識別風(fēng)險化解風(fēng)險防范狹義：應(yīng)對模式：對外、對內(nèi)、反饋,對外應(yīng)對模式,協(xié)商評估風(fēng)險，雙方合意訴訟收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴鑒定還原事實、客觀答辯,對內(nèi)應(yīng)對模式,科室內(nèi)部自評，提出解決的初步方案院科之間溝通，設(shè)計較穩(wěn)的解決方案院部評估決定，采取正確的處理方案,反饋應(yīng)對模式,小范圍討論靈活、機動、及時性中層討論承上啟下的作用院部討論不斷完善、不斷提高,醫(yī)療事故定義,主體醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時間在醫(yī)療活動中內(nèi)容違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故,醫(yī)療事故分級,一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。,不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析,醫(yī)療事故處理條例第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開,患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50，深度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需要氣管切開以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。,案例30分析,符合33條：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）：1.緊急情況患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進而堵塞呼吸道；2.生命垂危患者的吸入性損傷對生命的危險明顯存在，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學(xué)措施實施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時機，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實施；不良后果雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療差錯。結(jié)論醫(yī)療行為沒有過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。,無過錯輸血感染造成不良后果的,符合中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書輸血治療同意書、臨床輸血申請書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書輸血相關(guān)檢測項目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等,因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果,患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù),醫(yī)事法律現(xiàn)狀,責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽視權(quán)利規(guī)定歸責(zé)原則目前以推定過錯責(zé)任為主法院審理不時自由裁量無過錯責(zé)任,醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療糾紛的處理方式協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商的注意事項主體、內(nèi)容、兜底條款,醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟,審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán),舉證責(zé)任倒置原則的理解和對策,最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。患方的舉證責(zé)任證明與醫(yī)療機構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實。醫(yī)方的舉證責(zé)任醫(yī)療行為沒有過錯；如果有過錯，則醫(yī)療過錯與患者的損害事實之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對策分析是否有過錯，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。審查患方證據(jù)。,醫(yī)療機構(gòu)舉證問題,病歷處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定為準(zhǔn)則。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實性和完整性。告知文書尸檢問題,案例31坐骨神經(jīng)損傷案,患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)時患者昏迷中，12：30由護士在其右臀部上方位置進行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。17：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個小時，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已告知?；颊咴俅蝸碓撮g隔20天，如有異常為何不及時來院復(fù)診。,討論點,患方觀點能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯？患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？,法律點,醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,案例32植物人,患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當(dāng)時外院檢查心電圖提示ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物。患者配藥期間發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費用2000元，并支付其他費用。,討論點,如何應(yīng)對瞬間激烈的糾紛？如何迅速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？如何實現(xiàn)自己的方案？如何判斷醫(yī)療風(fēng)險后果？,案例33患者胃癌術(shù)后死亡,患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個小時，因腹腔積血，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。,討論點,患者的死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為什么？預(yù)估是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？如果構(gòu)成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)什么責(zé)任？,患方要求,妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。問：如何協(xié)商賠償方案？被撫養(yǎng)人生活費用如何計算？,案例34急腹癥猝死,患者，男性，35歲，因腹痛