癲癇持續(xù)狀態(tài)ppt課件

癲癇持續(xù)狀態(tài),四川大學(xué)華西醫(yī)院,周東,StatusEpilepticus(SE),EHX,C,一種以癲癇性抽搐為特征的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，癲癇性抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成一種不變而持久的癲癇狀態(tài)。,定義,分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)簡化分類：,1.全面驚厥性SE,2.非驚厥性SE：包括復(fù)雜部分性SE和失神性SE,3.單純部分性SE或局灶性SE,全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）,反復(fù)的全面性驚厥發(fā)作，在每兩次發(fā)作之間沒有意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)；或者全面性驚厥作為一種延長的抽搐出現(xiàn)。因此原發(fā)或者繼發(fā)的全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作伴有兩次發(fā)作之間意識(shí)不能恢復(fù)，都屬GCSE的范圍。,經(jīng)典的GCSE定義,大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為在下SE的診斷前必須有抽搐持續(xù)至少30分鐘這一時(shí)間界線。,從臨床實(shí)際出發(fā)，持續(xù)10分鐘的行為和電抽搐活動(dòng)是一個(gè)更符合實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)，特別是這正好是一個(gè)要求做好開始靜脈給藥的時(shí)間點(diǎn)。,定義,GCSE常見病因,抗癲癇藥物的停用,頭部外傷、,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、,腦梗塞和腦出血,腫瘤、占位,中毒-代謝,GCSE常見誘因,腦血管藥物改變?nèi)毖蹙凭?毒品相關(guān)代謝性發(fā)熱/感染外傷腫瘤CNS感染先天性未知,病理生理學(xué),1.短期內(nèi)終止發(fā)作的機(jī)制：,2.神經(jīng)元興奮毒損傷,Ca2+依賴的K+電流，Mg2+對NMDA通道的阻斷，腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效應(yīng),臨床特征,1.陣發(fā)性或持續(xù)性運(yùn)動(dòng)癥狀：,強(qiáng)直/陣攣意識(shí)障礙和雙側(cè)的EEG改變,發(fā)作期,2.生理改變：血兒茶酚胺,血糖,酸中毒高熱,血白細(xì)胞,顱內(nèi)壓,發(fā)作間期,1.決定于GCSE的發(fā)展時(shí)期,2.只有當(dāng)患者的發(fā)作已經(jīng)從明顯到細(xì)微，EEG和相連的運(yùn)動(dòng)癥狀變得連續(xù)，患者不再表現(xiàn)出任何周期性變化時(shí)才能認(rèn)為患者已處于GCSE的發(fā)作間期,診斷,全面性的抽搐發(fā)作兩次以上，發(fā)作間期沒有意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)，或者發(fā)作呈現(xiàn)出一次延長的發(fā)作。,早期臨床診斷、早期處理,診斷評估：找出SE發(fā)作原因,鑒別診斷,抽搐過程中有行為的改變,與精神性抽搐的鑒別：,固定類型的抽搐,無間歇的持續(xù)驚厥,預(yù)后,對治療反應(yīng),很大程度上依賴于發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、EEG類型、和治療時(shí)的臨床表現(xiàn)以及潛在的病因。,殘障率和死亡率很大程度上決定于潛在的病因，但同時(shí)也會(huì)因?yàn)橹委煵怀浞侄蟠笤黾印?非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）,失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）,復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),定義,不完善,目前使用的仍然是一般的癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義,（CPSE）,CPSE病因?qū)W,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作抗癲癇藥物的改變,其它：神經(jīng)系統(tǒng)的急性病變、酒精,無既往史者,已患癲癇者,膠質(zhì)瘢痕、腫瘤、血管畸形、腦血管病、錯(cuò)構(gòu)瘤、先天畸形,癲癇起源灶,不等同顳葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)常，常和顳葉外癲癇相關(guān)，可能更傾向額葉癲癇,病理生理,尚不明確持續(xù)狀態(tài)的結(jié)束并不是由于能量的耗盡，可能是激活了使單個(gè)癲癇發(fā)作終止的同一機(jī)制,臨床特征,持續(xù)發(fā)作型周期發(fā)作型特殊病例：Wernicke失語兒童良性Rolandic癲癇的反復(fù)單側(cè)失張力性抽搐有PLEDs出現(xiàn)的老年患者的意識(shí)模糊狀態(tài)CPSE性失憶癥,診斷,EEG檢查及評估SPECT檢查及評估,鑒別診斷,當(dāng)患者出現(xiàn)難解釋的意識(shí)和行為改變，不論其年齡和是否有既往的癲癇病史，都應(yīng)考慮到CPSE的可能性,鑒別診斷,治療反應(yīng),總的來說，CPSE在大多數(shù)患者中并不增加神經(jīng)系統(tǒng)缺損，但在少數(shù)患者中會(huì)出現(xiàn)。到目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)被認(rèn)識(shí)的可預(yù)測CPSE的不良后果的標(biāo)記。,后果,CPSE的長期預(yù)后和原因相關(guān),病程常為自限性，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多可逆,可能復(fù)發(fā),難治性的CPSE用手術(shù)治療可能有效果,失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）,定義,為全面發(fā)作中的失神性的延長，又可被分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。典型的失神發(fā)作可被定義為陣發(fā)性的突發(fā)突止的意識(shí)喪失，伴有EEG上可記錄到的雙側(cè)同步的棘-慢波放電。沒有先兆和發(fā)作后癥狀。,典型ASE,患有伴失神發(fā)作的原發(fā)性全面發(fā)作的兒童和青少年易出現(xiàn)發(fā)作特點(diǎn)的變化伴有發(fā)作期EEG改變EEG顯示進(jìn)行性的全面性棘-慢波節(jié)律最明顯的特征是意識(shí)狀態(tài)的改變行為改變極其多樣化持續(xù)時(shí)間變異大全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作可啟動(dòng)、打斷或結(jié)束ASE可以以精神癥狀為表現(xiàn)或伴有這些癥狀成人ASE發(fā)作和兒童ASE發(fā)作有很大區(qū)別,不典型ASE,與典型ASE的劃分多根據(jù)病因?qū)W多發(fā)生于那些有智力障礙且有兩種以上原發(fā)性全面性發(fā)作的患者中發(fā)作強(qiáng)度常有波動(dòng)，最常見于Lennox-Gastaut綜合癥一半患者表現(xiàn)出節(jié)律性眨眼動(dòng)作，咂嘴、作鬼臉、失張力和全面性肌陣攣肌陣攣和強(qiáng)直性發(fā)作不能使發(fā)作終止EEG對于鑒別典型和非典型病例幫助不大,診斷,主要是依據(jù)發(fā)作期EEG上雙側(cè)同步化的陣發(fā)性棘慢綜合波,鑒別診斷,復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）,引起意識(shí)障礙的各種情況：腦病、精神疾病,一過性的血清催乳素（PRL）升高不能用作診斷手段,治療反應(yīng),治療的關(guān)鍵是早期診斷和處理對典型和不典型ASE的治療是相同的不典型的病例，耐藥性強(qiáng)預(yù)防：長期丙戊酸或乙琥胺,預(yù)后,典型ASE：好不典型ASE：差,單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）,定義,SPSE是一種由臨床和電生理的癥狀和體征所定義的癲癇狀態(tài)，持續(xù)至少30分鐘，由多種的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所組成，至少有行為改變和精神樣狀態(tài)，特別是有原始的和復(fù)雜的幻覺，不伴意識(shí)的喪失和意識(shí)狀態(tài)的嚴(yán)重變化。,流行病學(xué),尚無基于人群的調(diào)查報(bào)告共識(shí)：SPSE的發(fā)病相當(dāng)少，帶有運(yùn)動(dòng)癥狀的較不帶的多見,病因?qū)W,較少有特定病因,病理生理學(xué),局部持續(xù)性癲癇（EPC）,臨床特點(diǎn),Gastaut的基本部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)：軀體感覺性SPSE腹痛性SPSE言語障礙或失語型SPSE“奇特的”,1.基本臨床特征：,發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上EEG：分界清楚、局限性的相應(yīng)腦區(qū)放電意識(shí)保持,診斷,2.腦電圖,3.催乳素,鑒別診斷,依賴EEG證據(jù),治療反應(yīng),大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段安定可控制88%的部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),預(yù)后,SPSE的死亡率和殘廢率最低影響預(yù)后的因素：潛在病因、并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間、年齡,肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（MSE）,定義,單純的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)原發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癥狀性肌陣孿持續(xù)狀態(tài),分類,全面性的肌陣攣性抽動(dòng)反復(fù)持續(xù)發(fā)生或持續(xù)足夠長的時(shí)間出現(xiàn)的狀況。,流行病學(xué),原發(fā)性MSE：少見繼發(fā)性MSE：較多見,病因?qū)W,單純性MSE：不清楚繼發(fā)性MSE：變異的ASE,病理生理學(xué),EEG和EMG：正性/負(fù)性肌陣攣性波,臨床特征,原發(fā)性MSE：意識(shí)基本清楚肌肉收縮100-200毫秒/3-6秒雙側(cè)近端肢體繼發(fā)性MSE：意識(shí)障礙很明顯肌肉收縮雙側(cè)肌陣攣不對稱不同步低振幅,1.基本臨床特征：肌陣攣原發(fā)性MSE全面、雙側(cè)對稱繼發(fā)性MSE可不同時(shí)、不對稱,診斷,2.腦電圖：原發(fā)性MSE與肌陣攣緊密聯(lián)系稍提前的多棘波前部腦明顯繼發(fā)性MSE非節(jié)律、反復(fù)棘波,3.催乳素：尚無肯定價(jià)值,鑒別診斷,單純性MSE：急性和亞急性腦損傷所導(dǎo)致的癥狀性的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài),失神發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)（ASE）,繼發(fā)性MSE:,失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）,治療,苯二氮卓：安定、氯硝安定去甲腎上腺素丙戊酸和乙琥胺,預(yù)后,原發(fā)性MSE：較好繼發(fā)性MSE：較差，與MSE持續(xù)時(shí)間有關(guān),癲癇持續(xù)狀態(tài)急性殘障率、死亡率和長期后遺癥,簡述,SE過程中腦的生理改變很重要，但全身系統(tǒng)性的生理改變對于抽搐的持續(xù)時(shí)間，抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和/或神經(jīng)元的損傷都可能有一定的影響；可能會(huì)造成周圍器官和系統(tǒng)的破壞，增加SE的殘廢率，甚至死亡率。,急性生理改變,1全身系統(tǒng)性改變,血壓和心率呼吸功能酸中毒白細(xì)胞增多低氧腎臟損害體溫,2中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,顱內(nèi)壓升高CSF中淋巴細(xì)胞增多BBB受損氧和葡萄糖利用,急性殘障率和死亡率,1.常見SE后遺癥：,智力障礙持久的神經(jīng)系統(tǒng)缺損反復(fù)的抽搐發(fā)作,2.SE的殘障率,兒童：23%出現(xiàn)明顯源于SE的智力障礙，1歲內(nèi)發(fā)作的原發(fā)性SE的死亡率是40%，癥狀性SE是75%。,成人：資料缺乏,3.SE的死亡率,DoLorenzo：SE總的死亡率是22%，老年人群為38%，年輕成人為13%，兒童最低為3%。,兒童：較低，可低于5%或6%。,成人：較高，波動(dòng)于10-25%。,SE的長期后遺癥,SE后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙偏側(cè)驚厥-偏側(cè)感覺異常-偏側(cè)癱瘓綜合癥（HHE）抽搐高熱性SE后的癲癇危險(xiǎn)性急性癥狀性SE后的癲癇危險(xiǎn)性反復(fù)的SESE和內(nèi)側(cè)顳葉硬化以及其它的病理后遺癥,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種醫(yī)學(xué)急癥，需要立刻積極治療以阻止行為和電生理上的發(fā)作。,盡快制止發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經(jīng)元損害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復(fù),基本原則,1.盡量在發(fā)作后10分鐘內(nèi)制止早期SE（頭30分鐘）晚期SE（30分鐘以后）NMDA受體暴露于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鈣離子通道開放胞內(nèi)鈣離子濃度顯著升高啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)一系列生物化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)細(xì)胞受損或死亡晚期SE的-氨基丁酸抑制作用的逐漸下降SE發(fā)作持續(xù)越久：運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)更精細(xì)EEG階段將越晚越難以用藥物治療控制,2.制止電生理上的發(fā)作:控制行為發(fā)作的同時(shí)制止電生理上的發(fā)作，只有當(dāng)那些癇樣放電停止后，才能說治療成功,可在治療中進(jìn)行EEG監(jiān)護(hù):如果行為上發(fā)作已停止，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)時(shí)，可停EEG監(jiān)護(hù)行為發(fā)作停止，而患者仍處于昏迷或意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)該作EEG以明確是否腦電發(fā)作已經(jīng)停止,表1全面驚厥性SE生理學(xué)改變,一般措施,1.初始措施維持通氣、呼吸穩(wěn)定呼吸道通暢安置經(jīng)口腔呼吸管或氣管插管人工支持呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)測血壓出現(xiàn)低血壓時(shí)作姿勢調(diào)整或用升壓藥,體溫、血糖、PH值、給氧、減輕腦水腫,2.選大靜脈建立靜脈通道,并用生理鹽水維持注意:僅在有確切低血糖時(shí)才給病人補(bǔ)糖,因?yàn)楦咛菚?huì)加重SE的神經(jīng)損害,另一方面葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀,尤其是苯妥英鈉,3.抽血化驗(yàn)血漿中各化學(xué)指標(biāo)和抗癲癇藥物（AEDs）的濃度,一旦SE的診斷成立、生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，應(yīng)立即開始特殊藥物治療,4.對病人作全面評估以確定癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷,治療上，當(dāng)病人的發(fā)作活動(dòng)不管是行為上還是電活動(dòng)上的發(fā)作超過10分鐘，應(yīng)開始藥物治療,藥物治療,A.理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：能靜脈給藥可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作不引起難以接受的副反應(yīng)在腦內(nèi)存在時(shí)間足夠長可防止再次發(fā)作,B.給藥途徑,靜脈給藥安定直腸內(nèi)給藥,C.抗SE藥物的選藥根據(jù):,藥物的易使用性,特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型,藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),表2治療SE的常用藥物,1.苯二氮卓類：藥效強(qiáng)，是早期處理SE非常有效的措施，各種苯二氮卓藥物間存在明顯的藥代動(dòng)力學(xué)差異,安定,脂溶性很強(qiáng),很快進(jìn)入腦內(nèi)，同時(shí)會(huì)很快分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在靜脈輸注20分鐘后，血藥濃度即降至Cmax的20%，癲癇再次發(fā)作,氯羥安定,脂溶脂溶性較小，抗SE的有效作用時(shí)間較安定長性較小，抗SE的有效作用時(shí)間較安定長,水溶性苯二氮卓類藥物，持續(xù)靜脈滴注有效,咪噠唑胺,2.苯妥英,苯妥英鈉,代謝特點(diǎn)：分布容積大靜脈給藥后迅速達(dá)Cmax，其后血藥濃度快速下降；代謝性清除慢濃度曲線下降很緩慢給藥速度：不能超過50mg/min副作用：低血壓和心律不齊,氟苯妥英：苯妥英的氟化前體藥物,代謝特點(diǎn)：水溶性強(qiáng)，經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為苯妥英的過程需要約8分鐘給藥速度：較苯妥英鈉快，需監(jiān)測血壓副作用：低血壓和心律不齊,3.巴比妥類藥物,苯巴比妥：,給藥速度：20mg/min靜脈內(nèi)給藥副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮(zhèn)靜時(shí)間延長應(yīng)有呼吸支持的儀器和準(zhǔn)備,上述藥物治療SE的療效評價(jià)三項(xiàng)抗療效對比實(shí)驗(yàn)Leppik等比較了氯羥安定和安定無顯著性差異Shaner等比較了苯巴比妥和安定無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異氯羥安定和苯妥英鈉的療效比較氯羥安定療效優(yōu)于苯妥英鈉,治療SE的推薦方案,GTCS（見表3）復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：各類方案都適用單純部分發(fā)作SE：非鎮(zhèn)靜性藥物如苯妥英鈉的漸進(jìn)性療法苯二氮卓類或巴比妥類藥物失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物是最佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥物可能會(huì)加重這種SE,時(shí)間（分鐘）0觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意識(shí)狀態(tài)；或觀察已持續(xù)發(fā)作10分鐘以上的患者發(fā)作情況，作出診斷。盡快聯(lián)系EEG檢查，其間可開始治療除非還需EEG明確診斷。5建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血糖時(shí)測指血血糖。然后相繼靜推100mgVitB及50%GS500ml。10靜推氯羥安定0.1mg/kg（2mg/min）25如果持續(xù)狀態(tài)未停止，以50mg/min的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg，推藥時(shí)監(jiān)測血壓和心電圖。如果SE仍未控制，追加5mg，必要時(shí)可再追加5mg，至最大量30mg。60如果SE持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg速度100mg/min。90如SE仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量緩慢靜推，以0.5-5mg/kg/h維持以保持腦電圖上電活動(dòng)抑制。定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制，密切監(jiān)測血壓，心電圖和呼吸功能,表3治療方案,兒童的幾點(diǎn)注意事項(xiàng),兒童的SE治療類似于成人，只需作一些劑量調(diào)整。靜脈給藥時(shí)，兒童的耐受力較成人更高。但某些情況如院外治療和難以靜脈給藥時(shí)可以直腸給藥。安定可以直腸給藥（用溶劑而非栓劑），常在10分鐘內(nèi)達(dá)Cmax。Paraldehyde也可直腸給藥，常用劑量：1：1溶于植物油后0.3-0.5ml/kg；如果發(fā)作持續(xù)，可以每隔29分鐘重復(fù)上述劑量。,難