類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治.ppt

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治福建中醫(yī)學(xué)院王和鳴,中醫(yī)概述,痹素問(wèn).痹論：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！蹦I痹“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”歷節(jié)風(fēng)金匱要略：“歷節(jié)疼，不可屈伸，諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏?！卑谆v節(jié)濟(jì)生方：“其病晝輕夜重，疼痛徹骨，痛如虎嚙，故名白虎也”,鶴膝風(fēng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨：“肘膝腫痛，臂骨行細(xì)小，名鶴膝風(fēng)，以其像鶴膝之形而名之也。”尪辭源：“骨骼彎曲癥，脛、背、胸彎曲都叫尪”尪痹1981年12月焦樹(shù)德尪痹芻議，將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等有關(guān)節(jié)變形的骨病稱為尪痹。,中醫(yī)概述,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，能引起肢體嚴(yán)重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英國(guó)醫(yī)生Carrod首先提出了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的名稱。1896年Still描述了兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1931年Cecil發(fā)現(xiàn)了類風(fēng)濕病人血清與鏈球菌的凝集價(jià)很高。1940年Waaler發(fā)現(xiàn)了類風(fēng)濕因子。1945年Cavelti提出和1961年Stefffen確立了類風(fēng)濕發(fā)病機(jī)理的自身變態(tài)反應(yīng)理論。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,1976年Wright根據(jù)類風(fēng)濕因子的陽(yáng)性、陰性提出血清陽(yáng)性和血清陰性關(guān)節(jié)炎，前者主要指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，后者主要指強(qiáng)直性脊柱炎。,病因病機(jī),1正氣虛：多因起居不慎，房勞過(guò)度，素體虛弱，勞逸失宜，或產(chǎn)后、病后引起。2外邪侵襲：風(fēng)、寒、濕侵入人體。3瘀：瘀血或痰瘀。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1、感染：奇異變形桿菌和結(jié)核分枝桿菌；EB病毒2、過(guò)敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改變和血清病以及用異性蛋白在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中所誘發(fā)的過(guò)敏狀態(tài)相似。,病因病機(jī),3、內(nèi)分泌失調(diào)多發(fā)生于更年期女性懷孕期間癥狀減輕皮質(zhì)類固醇能抑制本病活動(dòng)，減輕癥狀。4、家族遺傳郭巨靈從632例病人中發(fā)現(xiàn)14.6%有家族史。5、免疫病理作為IgG抗體的類風(fēng)濕因子的發(fā)現(xiàn)，引起免疫病理大量研究。,病理,（一）關(guān)節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：復(fù)以血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質(zhì)破壞,病理,（二）肌腱韌帶和滑囊病變：和關(guān)節(jié)滑膜炎類似，晚期引起肌腱粘連和斷裂。（三）皮下結(jié)節(jié)：約20%病人可發(fā)生。（四）血管炎：多見(jiàn)于RF陽(yáng)性病人。（五）其他改變：與皮下結(jié)節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺。,炎性肉芽組織,血管翳侵入骨組織,1、早期的全身表現(xiàn)：低熱、倦怠、乏力、肌肉酸痛、納呆、消瘦、貧血。2、常見(jiàn)的局部癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、晨僵等。3、常見(jiàn)的體征：受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，呈對(duì)稱性、多發(fā)性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形為腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。,臨床表現(xiàn),4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。5、線表現(xiàn)：早期見(jiàn)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬，關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成。晚期關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞后，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直于畸形位置。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1987年修訂標(biāo)準(zhǔn)晨僵至少1h（6周）；3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（6周）；腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（6周）；皮下結(jié)節(jié)；手X線變化；RF陽(yáng)性（滴定度1：32）。具備以上七項(xiàng)中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上者，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,診斷要點(diǎn),（二）活動(dòng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）。,表1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí),（三）關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）I級(jí)：日?；顒?dòng)不受限。（2）II級(jí)：有中等程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要。（3）III級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。（4）IV級(jí)：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。,（四）臨床緩解標(biāo)準(zhǔn):在連續(xù)2個(gè)月內(nèi)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上者：晨僵時(shí)間小于15min；無(wú)乏力感；無(wú)關(guān)節(jié)疼痛；無(wú)關(guān)節(jié)觸痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛；無(wú)關(guān)節(jié)軟組織或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。,鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病較隱匿，缺乏特異癥狀和體征，一些急性起病者，往往表現(xiàn)形式多樣，因此，早期診斷比較困難，需與許多疾病相鑒別。,1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:本病多見(jiàn)于青少年，一般起病較急劇，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，多侵犯大關(guān)節(jié)，游走性也較顯著，通常16周內(nèi)自然消腫。偶見(jiàn)遷延性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有輕度骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞，無(wú)晨僵和肌萎縮，應(yīng)用抗生素和抗風(fēng)濕的治療效果滿意。,2、強(qiáng)直性脊柱炎:是一種獨(dú)立的疾病，不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特殊類型。兩者的鑒別點(diǎn)見(jiàn)表2。,表2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別要點(diǎn),3、骨關(guān)節(jié)炎:本病又稱增生性或肥大性關(guān)節(jié)炎，屬于退性關(guān)節(jié)病，非炎性，多發(fā)生于中年以后，主要表現(xiàn)在膝、髖、踝、脊柱等經(jīng)常負(fù)重的大關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。X線表現(xiàn)骨質(zhì)呈“唇”樣或“刺”樣增生。4、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:本病是嘌呤代謝紊亂引起的疾病，大多數(shù)是以第1跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛起病，極少對(duì)稱性和多關(guān)節(jié)同時(shí)受累。在受累關(guān)節(jié)附近皮下組織出現(xiàn)痛風(fēng)石，血尿酸增高在0.42mmol/L以上。,5、感染性關(guān)節(jié)炎:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎一般均具有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等中毒癥狀，大多侵犯單個(gè)大關(guān)節(jié)、病變持續(xù)進(jìn)展，夜間疼痛加劇。X線可見(jiàn)骨破壞灶不整齊，少有關(guān)節(jié)面破壞，不伴骨質(zhì)增生和硬化。結(jié)核菌素皮試呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性。化膿性關(guān)節(jié)炎大多數(shù)為單關(guān)節(jié)發(fā)病，常有高熱、嚴(yán)重腫痛，血液、滑液檢查可明確診斷。,6、結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性，典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑，血檢查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞、狼瘡試驗(yàn)陽(yáng)性均有利于診斷。硬皮病好發(fā)于20-50歲女性，但本病早期為自限性，往往在數(shù)周后突然腫脹消失，若同時(shí)出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，則更有利于本病診斷。硬化、萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，有張口困難，呈“苦笑狀”面容，則易鑒別。,1、腎虛內(nèi)寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等關(guān)節(jié)晨僵疼痛，腫脹，變形，屈伸不利，功能障礙，晝輕夜重，痛不任地，時(shí)痛如虎嚙；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有嘔吐，納差，大便稀溏，小便頻數(shù)；婦女可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，男子可見(jiàn)陽(yáng)萎；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。,辨證,2、腎虛標(biāo)熱型:關(guān)節(jié)疼痛，變形，屈伸不利，腰膝酸軟，或足跟痛不能著地。五心煩熱，皮肝微紅，晝輕夜重，欲涼而不耐涼，肢體久置涼處疼痛反而加重。常有頭暈、耳鳴、咽干、目澀、汗出、消瘦、乏力、失眠等癥狀，舌質(zhì)淡紅或紅，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。,辨證,3、肝腎兩虛型:筋骨關(guān)節(jié)疼痛不能活動(dòng)，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫大，四肢畸形，功能喪失。常伴有頭暈，耳鳴，咽干，視物昏花，食欲減退，腹脹，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齒松動(dòng)，毛發(fā)稀疏等癥狀。舌質(zhì)淡有齒痕，脈沉弱或弦細(xì)。,辨證,辨證,4、風(fēng)寒濕痹型：有遭受風(fēng)寒濕侵襲史，出現(xiàn)低熱、乏力、食欲不振、體重減輕及手足麻木等現(xiàn)象。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫大，四肢畸形，功能喪失。遇風(fēng)寒時(shí)癥狀加重，舌質(zhì)厚白而滑，苔黃膩，脈澀或細(xì)數(shù)。,（一）外治法1、中藥:可采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方（李桂文）、活絡(luò)熏蒸方（鄒培）等中藥熏洗。2、理筋手法:局部腫痛者可選用點(diǎn)穴鎮(zhèn)痛及舒筋手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、功能障礙者，可選用活節(jié)展筋手法。,治療,3、手術(shù)治療:關(guān)節(jié)畸形者可行截骨矯形術(shù)。對(duì)少數(shù)破壞嚴(yán)重的負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、踝、髖等，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。多數(shù)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞，功能甚差但肌力尚可的，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,治療,（二）內(nèi)治法1、中藥辨證治療(1)腎虛內(nèi)寒型:治則：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，散寒活絡(luò)。方藥：補(bǔ)腎祛寒治尫湯加減（焦樹(shù)德經(jīng)驗(yàn)方）：白芍、獨(dú)活、牛膝、知母、蒼術(shù)、威靈仙、人工虎骨、防風(fēng)、炙甘草、伸筋草、麻黃、松節(jié)、川斷、熟地、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。,治療,(2)腎虛標(biāo)熱型:治則：補(bǔ)腎清熱，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：補(bǔ)腎清熱治尫湯（焦樹(shù)德經(jīng)驗(yàn)方）：生地、寄生、地骨皮、炒黃柏、知母、骨碎補(bǔ)、川斷、威靈仙、穿山甲、羌活、獨(dú)活、赤芍、忍冬藤、桂枝、紅花、制乳沒(méi)、人工虎骨。,治療,(3)肝腎兩虛型:治則：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)。方藥：補(bǔ)腎壯筋湯（傷科補(bǔ)要）：熟地、杜仲、當(dāng)歸、牛膝、山萸肉、茯苓、川斷、白芍、青皮、五加皮。,治療,(4)風(fēng)寒濕痹型治則：祛風(fēng)除濕，散寒止痛。宣痹湯（林如高經(jīng)驗(yàn)方）主方：防風(fēng)6g蒼術(shù)6g桂枝6g制川烏3g制草烏3g絡(luò)石藤9g薏苡仁30g當(dāng)歸9g加減：風(fēng)勝加秦艽、羌活、獨(dú)活；濕勝加木瓜、防己；寒勝加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花；氣血虛弱加熟地、何首烏、黃芪。,獨(dú)活寄生湯（備急千金方）：桑寄生、牛膝、杜仲、人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥、獨(dú)活、防風(fēng)、秦芄、細(xì)辛、肉桂。,2、藤類藥物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、天仙藤、石南藤3、蟲(chóng)類藥物：蜂毒、螞蟻、蜈蚣、全蝎、地龍、白花蛇、烏梢蛇,4、藥物分類(1)一線藥物：藤類藥、蟲(chóng)類藥、非甾體抗炎藥為主，有緩解癥狀作用，但不能阻止疾病進(jìn)展。如消炎痛、芬必得、雙氯酚酸、蜂毒、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海桐皮(2)二線藥物：改變病情藥物，如柳氮磺吡啶、金制劑、羥氯奎、青風(fēng)藤、烏頭、馬錢子(3)三線藥物免疫抑制劑，如甲氨喋呤、雷公藤,(4)腎上腺皮質(zhì)類固醇與(5)免疫及生物學(xué)治療：T細(xì)胞表面分子、HLA分子、粘附因子及細(xì)胞因子等的靶分子免疫治療；以去除血漿中異常免疫球蛋白及免疫復(fù)合物為主要目的的血漿置換及免疫吸附；以免疫重建為主的外周血干細(xì)胞移植。(6)抗生素：美滿霉素、強(qiáng)力霉素、利福平,5、治療模式（1）金字塔及倒金字塔模式:一線二線三線，這種金字塔方案可能錯(cuò)過(guò)在早期滑膜炎階段即將病情加以控制的最佳時(shí)機(jī)；近年來(lái)已被“倒金字塔模式”替代，即先用三線抗風(fēng)濕藥以控制病變進(jìn)展，后用二線、一線藥逐漸替代。,（2）鋸齒模式:依次選用慢作用抗風(fēng)濕藥。因?yàn)槊恳环N二線藥（如柳氮磺砒碇、補(bǔ)腎祛寒治尫湯、宣痹湯、烏頭、馬錢子等）可應(yīng)用一二年，當(dāng)已用的藥物可能因耐藥作用開(kāi)始減弱時(shí)，即換用其他二線藥物，以保持藥物作用的連續(xù)性，使病情長(zhǎng)期緩解。,（3）上臺(tái)階模式:主要根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情輕、重不同，采用藥物依次增多的治療措施，如在輕癥患者選用中藥、理療、非甾類抗炎藥及抗瘧藥，而在中度和重癥患者則可分別加用柳氮磺砒碇，或甲氨蝶呤、中藥雷公藤等。,（4）下臺(tái)階模式:這種治療方法主張將糖皮質(zhì)激素或非甾類抗炎藥與一種或幾種二線中藥抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤、青霉胺、金制劑或中藥等同時(shí)應(yīng)用，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)改善情況及各種藥物特點(diǎn)，先撤除糖皮質(zhì)激素或抗炎藥，再逐漸減少二線藥物種類，直至用一種二線藥物或中藥長(zhǎng)期維持緩解。,（5）聯(lián)合治療:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合用藥是近年來(lái)較受推崇的治療模式，其宗旨是能過(guò)兩種以上二線抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用，抑制免疫及炎癥反應(yīng)中的多種通路，從而在不同環(huán)節(jié)阻細(xì)胞和組織的免疫及炎癥損傷。,單獨(dú)一種二線藥物組首選正清風(fēng)痛寧、柳氮磺吡啶，在無(wú)明顯效果時(shí)換用雷公藤、甲氨蝶呤，或羥氯喹、瑞得等，而每日服用潑尼松10mg。而聯(lián)合用藥組則為正清風(fēng)痛寧（柳氮磺吡啶）、雷公藤（甲氨蝶呤）、蜂毒（羥氯喹）及潑尼松（5mg/d）四種藥物合用。,6、名醫(yī)名方,五藤湯青風(fēng)藤15雷公藤9（先煎）忍冬藤15海風(fēng)藤15絡(luò)石藤15蘄蛇10蜈蚣3條仙靈脾12當(dāng)歸30白芥子10雞血藤30生黃芪30用法水煎，每日1劑，分3次于飯后半小時(shí)服，一個(gè)月為一療程主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎周林寬經(jīng)驗(yàn)方,大秦艽湯秦艽10石膏10甘草10川芎15當(dāng)歸15獨(dú)活10白芍10羌活6防風(fēng)6黃芩10白芷10白術(shù)10生地20熟地10茯苓10細(xì)辛5用法水煎服，每日一劑，分兩次服，四周為一療程。主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎河間六書載,抗類風(fēng)濕方當(dāng)歸10黨參10黃芪10桂枝10川斷10川芎10防風(fēng)20防己20蒼術(shù)10木通10川草烏各12牛膝10厚樸10大棗12枚制乳沒(méi)各10甘草10細(xì)辛6用法研末泡黃酒，每劑加黃酒500ml,浸泡一周后服用。每日兩次，每次30-50ml，四周一療程。主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎李振華經(jīng)驗(yàn)方,活絡(luò)熏蒸方羌活30當(dāng)歸30炒艾葉30川烏30地龍30木通30伸筋草30五加皮30防風(fēng)30土鱉蟲(chóng)30生姜100（搗爛）用法外用薰洗主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鄒培經(jīng)驗(yàn)方,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方雷公藤30（先煎）秦艽10地骨皮15當(dāng)歸10黃芪20甘草6用法煎藥時(shí)雷公藤要先煎4小時(shí)主治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎禁忌肝腎不好者慎用，肝功不良者應(yīng)定期檢查李桂文經(jīng)驗(yàn)方,類風(fēng)康吉林參20北芪30牛膝15杜仲18田七10白花蛇10當(dāng)歸12熟地20白芍15用法每日一劑，水煎服主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方,草烏風(fēng)濕湯草烏30桂枝30當(dāng)歸30陳皮30枳殼30延胡索30川芎30川牛膝30千年健30甘草30香附75木瓜75鉆地風(fēng)75稀薟草75全蝎27用法將上藥共置玻璃瓶中加白酒50-605000ml，浸泡15日，濾渣備用。每日起床后，晚睡前各服一次，每次30ml，連服2-3個(gè)月。主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎安徽省渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方,清熱活絡(luò)湯炒元柏15蒼術(shù)15桑枝10防己15青風(fēng)藤15萆解15赤芍10秦艽15雙花20連翹15木通10主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)不利禁忌孕婦忌服，陰虛陽(yáng)盛者慎服趙晨光經(jīng)驗(yàn)方,黃藤藥酒黃藤30炙甘草10白酒1000主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期禁忌孕婦及心、肝、腎功能不良者禁用用