中職《臨床醫(yī)學(xué)概要》第20章腹部疾病ppt課件VIP

.,第20章腹部疾病,.,第1節(jié)消化性潰瘍,.,(一)病因及發(fā)病機(jī)制,1.損害因素2.保護(hù)因素,.,(二)病理,胃潰瘍病多發(fā)生在胃小彎處和胃竇部，十二指腸潰瘍病好發(fā)于十二指腸球部。潰瘍一般呈圓形或橢圓形，直徑常小于2.5cm，可侵犯胃壁各層。潰瘍周圍黏膜皺襞呈放射狀分布。,.,(三)臨床表現(xiàn),表71消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛，也有僅饑餓樣不適感疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛。發(fā)作時(shí)間進(jìn)食后3060分鐘，晚進(jìn)食后13小時(shí),午夜或凌晨3疼痛較少發(fā)生于夜晚點(diǎn)常被痛醒，出現(xiàn)夜間痛，饑餓痛疼痛持續(xù)時(shí)間12小時(shí)飯后24小時(shí)，到下次進(jìn)餐后為止一般規(guī)律進(jìn)食疼痛緩解疼痛進(jìn)食緩解,.,并發(fā)癥,(1)急性大出血：為潰瘍侵蝕基底血管破裂所致，是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物及解柏油樣便，嚴(yán)重者可因排便后突然起身而發(fā)生暈厥。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。,.,(2)急性穿孔：急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于胃或十二指腸前壁，以十二指腸潰瘍穿孔更多見。主要表現(xiàn)為突然上腹刀割樣痛、腹肌板狀硬伴有明顯的壓痛及反跳痛、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。,.,(3)瘢痕性幽門梗阻：為幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣水腫所致。主要表現(xiàn)為嘔吐出大量酸臭氣味的宿食，不含膽汁?？沙霈F(xiàn)胃型、胃蠕動(dòng)波及振水音。,.,(4)胃潰瘍惡變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變(約1以下)，十二指腸潰瘍罕見癌變。對于潰瘍病史長，年齡在45歲以上，癥狀頑固，疼痛持久，失去原有的規(guī)律性；短期內(nèi)明顯消瘦、厭食、大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性；經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效；均應(yīng)考慮有癌變的可能，需做進(jìn)一步檢查確診。,.,(四)相關(guān)檢查,1.X線鋇餐檢查,.,幽門螺桿菌的檢查,.,(五)治療,消化性潰瘍治療的經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴三分治七分養(yǎng)，要有良好的生活和飲食規(guī)律；注意個(gè)體差異，科學(xué)合理選擇最合適的抗?jié)兯幬?；制定系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療方案，通常連續(xù)用藥3個(gè)月以上；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。,.,第2節(jié)急性化膿性腹膜炎,腹膜炎是由細(xì)菌、化學(xué)刺激等引起的急性炎癥，是外科常見的疾病之一。依發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性；依病因分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性。細(xì)菌性腹膜炎又可分為化膿性和特異性。依發(fā)病過程分為急性和慢性。,.,(一)病因及發(fā)病機(jī)制,1原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎較少見。腹腔無原發(fā)病灶，而是由血運(yùn)或淋巴道傳播引起。病原菌多為溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌,兒童多見，多在機(jī)體抵抗力低下,如在腎病、猩紅熱及營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時(shí)發(fā)生。,.,2繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎多見，約占腹膜炎的98，是在腹腔內(nèi)疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生的。,.,急性化膿性腹膜炎的常見病因,.,(三)臨床表現(xiàn),1癥狀根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)。(1)腹痛：為最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛程度與發(fā)病原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等相關(guān)。(2)惡心、嘔吐：是早期常見癥狀。(3)體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。如脈搏快體溫反而下降，則是病情惡化的征象之一。(4)感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。,.,2體征,(1)視診：腹部膨脹，腹式呼吸減弱或消失。(2)觸診：腹部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張(稱為腹膜刺激征)，以原發(fā)病灶部位最為顯著，是急性腹膜炎的標(biāo)志性體征。(3)叩診：腹膜滲出液較多時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。(4)聽診：腸鳴音減弱或消失。,.,3并發(fā)癥常見有膈下膿腫、盆腔膿腫及腸間膿腫,.,腹腔膿腫好發(fā)部位,.,病例討論,男性，46歲，突然上腹部刀割樣痛30分鐘送來急診。既往有“胃痛”病史6年。體檢：體溫37oC/血壓1410kPa、脈搏110次分，呼吸16次/分；痛苦表情，呻吟，胸式呼吸為主，全腹板樣硬，壓痛反跳痛明顯，肝濁音界叩診不清，腸鳴音消失，血WBC9109L，中性80。問：1、病人目前最有可能的診斷是什么？2、為了確診，應(yīng)該進(jìn)一步做哪些檢查？3、若當(dāng)病人出現(xiàn)脈率加快，體溫下降時(shí)，意味著病情如何變化？,.,非手術(shù)治療治療方法,1.半臥位：借以松弛腹肌，減少膈肌受壓，有利于呼吸和循環(huán)。同時(shí)可使炎性滲出物流至盆腔，避免膈下膿腫。2.禁食：減輕腹脹，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)溢入腹腔。待病情好轉(zhuǎn)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，方可進(jìn)食。3.持續(xù)胃腸減壓：使積聚在胃腸道的氣體和液體吸出，減輕腹脹，減少消化液繼續(xù)外溢，減輕對腹膜的疼痛刺激，減少毒素吸收，降低腸壁張力，改善腸壁血液供給，利于炎癥局限并促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)。,.,手術(shù)治療,1)積極處理原發(fā)病因，如潰瘍穿孔，闌尾切除等。2)清理腹腔，清除食物殘?jiān)⒓S便、異物，可用甲硝唑沖洗，再用生理鹽水沖洗干凈，關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)放入適量抗生素。3)充分引流，術(shù)后在腹腔內(nèi)放置引流物，將殘余液體和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。常用的引流物有硅膠管、橡膠管、雙腔管等。,.,第3節(jié)常見外科急腹癥,.,一、腹部損傷,臨床表現(xiàn)(1)有無內(nèi)臟損傷(2)臟器損傷：空腔臟器破裂，如胃、腸等，破裂時(shí)，臨床特點(diǎn)是以腹膜炎為主；泌尿器官損傷，臨床上多有血尿、排尿困難、會陰及外陰牽涉痛、尿外滲等；實(shí)質(zhì)臟器損傷，如脾、腎等，外傷后其臨床特點(diǎn)以腹腔內(nèi)出血為主，甚至發(fā)生失血性休克。,.,急救治療原則：搶救生命，防再損傷，早轉(zhuǎn)送。搶救生命：凡威脅生命的緊急情況應(yīng)首先處理。防再損傷：包括傷口，對已休克者不宜過多搬動(dòng)。對腸管脫出暫不送回腹腔，以免污染腹腔，要妥善保護(hù)好。早轉(zhuǎn)送,.,常見的實(shí)質(zhì)性臟器損傷,脾破裂脾破裂約占腹部各種損傷的一半，多由脾區(qū)受直接暴力撞擊引起,常見的有高處跌下、暴力碰撞、擠壓、拳打腳踢等。其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0.41.8，死亡率可高達(dá)1020。,.,臨床表現(xiàn)：左下胸或左上腹外傷史完全性脾破裂出血量大，多有腹腔內(nèi)出血征，積血征，左下腹穿刺抽出不凝固血液、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降等；不完全性脾破裂：出現(xiàn)脾包膜下血腫征，如左上腹出現(xiàn)固定而漸大的濁音區(qū)。,.,延遲性脾破裂脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在3648小時(shí)后沖破被膜或血凝塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激癥狀，稱為延遲性脾破裂。特點(diǎn)是外傷后有一間歇期，癥狀大部緩解，左上腹可以摸到邊緣不清的壓痛性包塊。早期因出血受到限制，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。部分血腫在某些微弱外力的影響下，可突然發(fā)生被膜破裂，常導(dǎo)致診治中措手不及的局面。再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)，但也有遲至數(shù)月以后的，應(yīng)予警惕。,.,肝破裂肝位于右季肋區(qū)，因體積較大，組織脆弱，受暴力后可發(fā)生肝破裂導(dǎo)致肝組織破壞及肝內(nèi)膽道系統(tǒng)斷裂。在各種腹部損傷中約占1520。右肝破裂又較左肝為多。因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂更為明顯。,.,病例討論男，28歲，右上腹部被人力車擠傷2小時(shí)，體檢：煩躁不安，口唇蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，以右上腹部為甚，伴輕度肌緊張和反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音呈陽性，腸鳴音減弱，診斷性腹腔穿刺抽到不凝血性液體。血壓97kPa，脈搏145次分，可能性最大的診斷是什么？需要采取哪些緊急處理措施？,.,二、急性闌尾炎,急性闌尾炎是腹部外科中最常見的疾病，居各種急腹癥的首位。各種年齡均會發(fā)病，但以青壯年多見，男女發(fā)病率之比為231。,.,臨床表現(xiàn)1癥狀腹痛：最早出現(xiàn)的癥狀，約80病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即初期為上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移、固定到右下腹闌尾部位，且為持續(xù)性、進(jìn)行性疼痛。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是闌尾炎特征性的癥狀。,.,2體征,右下腹固定壓痛：即麥?zhǔn)宵c(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn)為臍至右髂前上棘連線中、外1/3交界處)或其周圍有一固定的壓痛點(diǎn)是急性闌尾炎的典型體征，是最常見且最重要的體征，診斷的重要依據(jù)。壓痛點(diǎn)位置隨闌尾的解剖位置變異而改變。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，炎癥可波及全腹，出現(xiàn)不同程度的腹肌緊張、壓痛和反跳痛。壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴(yán)重程度成正比。,.,病例討論女性，28歲，因持續(xù)性腹痛2天而來就診。病人2天前無誘因下出現(xiàn)臍周部疼痛，伴惡心未吐。次日上午腹痛轉(zhuǎn)至右下腹，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，稀便2次。體檢：右側(cè)腹及下腹部廣泛壓痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏下2cm為甚，伴明顯肌緊張和反跳痛。體溫38.1、血常規(guī)WBC14.6109L，中性86。1病人的診斷可能是什么？2診斷依據(jù)是什么？3出現(xiàn)右側(cè)腹及下腹部廣泛壓痛的原因可能是什么？,.,治療因易引起穿孔等并發(fā)癥及較高的復(fù)發(fā)率，若無禁忌證，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。,.,三、急性腸梗阻,臨床表現(xiàn)1癥狀有痛(腹痛)、吐(嘔吐)、脹(腹脹)、閉(停止排便、排氣)四大癥狀。2體征(1)視診：可見腹部膨脹，腸型或蠕動(dòng)波。(2)觸診：絞窄性腸梗阻有局限性壓痛及腹膜刺激征。(3)叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽性。(4)聽診：腸鳴音亢進(jìn)。,.,治療方法(1)非手術(shù)治療：禁食；胃腸減壓是治療腸梗阻中最重要的措施?？蓽p輕腹脹，腹痛，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素產(chǎn)生，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡；抗感染。,.,（2）手術(shù)治療：適用于絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻非手術(shù)療法無效者。常用方法有：單純解除腸梗阻的手術(shù)；包括粘連松解術(shù)，腸切開取除糞石、蛔蟲等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等；腸切除術(shù)；腸短路吻合術(shù)；腸造口術(shù)或腸外置術(shù)。廣泛粘連可作腸折疊排列術(shù)。,.,四、膽道感染與膽石病,1急性膽囊炎膽囊炎臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛呈右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；多數(shù)病人有惡心、嘔吐等；全身癥狀表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、一般無寒戰(zhàn)，也無黃疸。體征：墨菲(Murphy)征陽性。病情加重后，右上腹可觸及腫大的膽囊，有明顯的壓痛，化膿性膽囊炎則有肌緊張和反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯提高,.,2急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：有多次膽道疾病，尤其是膽石癥的發(fā)作史；典型表現(xiàn)是雷諾(Reynold)五聯(lián)征：右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、休克和精神癥狀；右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，肝大、肝區(qū)叩痛，有時(shí)可觸到腫大壓痛的膽囊；白細(xì)胞計(jì)數(shù)20109/L，血小板100109/L，血小板計(jì)數(shù)越低預(yù)后越差；術(shù)中見膽管內(nèi)高壓和膿性膽汁。,.,3膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病常繼發(fā)于腸道蛔蟲，多見于農(nóng)村地區(qū)的兒童和青壯年。(1)病因及發(fā)病機(jī)制：蛔蟲有鉆孔和喜堿惡酸的習(xí)性，所以一旦遇到某些條件改變，常向上竄動(dòng)，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽道，稱為膽道蛔蟲病。,.,(2)臨床表現(xiàn)：癥狀：劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，伴惡心、嘔吐，可吐出蛔蟲，但間歇期腹痛可完全消失；體格檢查：腹軟，僅劍突右下方深壓痛，無腹肌緊張和反跳痛。,.,(二)膽石癥,.,膽總管結(jié)石：結(jié)石原發(fā)于膽總管，少數(shù)可來自肝內(nèi)膽管或膽囊。當(dāng)結(jié)石阻塞膽總管，并發(fā)感染時(shí)，引起急性膽管炎，臨床表現(xiàn)如下：癥狀：夏柯（Charcot）三聯(lián)征(右上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)；體征：右上腹深壓痛，無腹肌緊張，可觸及腫大的膽囊和肝臟，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛；,.,手術(shù)方法：膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)；膽總管結(jié)石行膽囊切除，膽總管切開取石，T型管引流術(shù)；膽總管下端結(jié)石致奧迪括約肌瘢痕狹窄，可行內(nèi)引流術(shù)，即奧迪括約肌切開成形術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石做肝內(nèi)膽管切開取石后，行膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)。,.,五、急性胰腺炎,急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學(xué)性炎癥。是消化系統(tǒng)常見病，臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐及血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。根據(jù)病理損害程度分為水腫型和出血壞死型。前者多見，臨床經(jīng)過一般較輕，常數(shù)日內(nèi)自愈，而后者則病情較重，易并發(fā)休克、腹膜炎等，死亡率高。,.,十二指腸乳頭解剖,.,臨床表現(xiàn),1癥狀(1)腹痛：為本病主要癥狀和首發(fā)癥狀，常在飽食、暴飲暴食或飲酒后發(fā)作。疼痛位于中上腹或左上腹部，呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，陣發(fā)性加劇，疼痛常向腰背部帶狀放射，病人取彎腰抱膝體位可減輕疼痛。,.,(2)惡心、嘔吐與腹脹(3)發(fā)熱(4)休克(5)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,.,2體征,出血壞死型：上腹壓痛明顯，并有腹肌緊張及反跳痛；彌漫性腹膜炎時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)；腸麻痹時(shí)，明顯腹脹，腸鳴音少而弱；其他：少數(shù)重癥胰腺炎可出現(xiàn)GreyTurner征（左側(cè)腹青紫斑）和Cullen征（臍周青紫斑）；膽道炎癥或胰頭水腫可出現(xiàn)黃疸。,.,治療原則治療以解痙止痛、抑制胰液分泌、防治并發(fā)癥為原則。,.,第4節(jié)腹外疝,.,(一)病因1腹壓升高為主要誘因，2腹壁薄弱或缺損,.,腹外疝的解剖結(jié)構(gòu),.,腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別斜疝直疝發(fā)病年齡兒童和青壯年老年人突出途徑經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)入陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊腫物外形橢圓或梨形半球形，基底較寬還納后壓迫內(nèi)環(huán)腫物不再突出腫物可突出疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝環(huán)在腹壁疝環(huán)在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會較多極少,.,1治療原則(1)可復(fù)性疝：一般應(yīng)手術(shù)治療，但1歲以內(nèi)患兒及年老體弱者不宜手術(shù)者，可用疝帶保守治療。,.,(2)難復(fù)性疝：一般應(yīng)盡早手術(shù)。(3)嵌頓性疝：一般應(yīng)緊急手術(shù)。(4)絞窄性疝：必須緊急手術(shù)。,.,2治療方法手術(shù)是治療腹外疝的有效方法。常用的手術(shù)方式有：疝囊高位結(jié)扎術(shù)；疝修補(bǔ)術(shù)；疝成形術(shù)。,.,第5節(jié)直腸肛管疾病,痔痔是齒狀線附近直腸上、下靜脈叢曲張而形成的局部團(tuán)塊，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。它是成人的多發(fā)病,.,痔的分類,.,臨床表現(xiàn),1內(nèi)痔直腸上靜脈叢曲張而形成的痔稱為內(nèi)痔，位于齒狀線以上。表現(xiàn)為排便時(shí)無痛性出血和痔核脫出。根據(jù)病程發(fā)展可分三期：(1)第一期：常在大便排出后鮮血滴出，無痛，痔核不脫出肛門外。直腸指檢常不能觸及，肛門鏡檢查可見暗紅色、質(zhì)軟的半球形腫物。(2)第二期：排便時(shí)肛門部有柔軟團(tuán)塊脫出，便后痔塊能自行退縮回肛門內(nèi)。(3)第三期：排便使痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)，痔塊經(jīng)常反復(fù)摩擦,.,治療1一般治療適用于一期內(nèi)痔，多吃水果、多飲水、少吃辛辣食物和飲酒，防止大便過于干燥和便秘，避免久坐等，可預(yù)防和減少痔的發(fā)生。注意肛門清潔，肛門內(nèi)塞入消炎止痛的痔瘡栓治療，一般多能治愈。2注射療法適用于二期內(nèi)痔。將硬化劑在痔核上方黏膜下靜脈周圍，使痔核纖維化，脫落。3痔切除術(shù)適用于二、三期內(nèi)痔，或治療無效，出血又較多，以及混合痔，需手術(shù)切除。,.,二、肛裂,肛裂是因肛管皮膚全層裂開，繼發(fā)感染形成的慢性潰瘍。臨床表現(xiàn)1排便痛最主要的癥狀。疼痛特點(diǎn)為有兩次高峰，即排便時(shí)和排便后肛門部疼痛。排便時(shí)因肛管擴(kuò)張?jiān)斐蓜⊥矗愫笥卸虝旱奶弁礈p輕，后又因肛門括約肌痙攣而引起再次持續(xù)性劇痛，持續(xù)時(shí)間較長，甚至長達(dá)數(shù)小時(shí)。,.,2便秘和大便帶血為糞便表面帶有鮮血或滴血。病人懼怕排便時(shí)疼痛，有意推遲排便時(shí)間，糞便在腸內(nèi)停留過久，水分被吸收而干結(jié)成塊，形成便秘。3慢性潰瘍在肛管后正中線處可見慢性潰瘍裂隙，在潰瘍下端可見結(jié)締組織增生形成的袋狀皮贅，稱“前哨痔”。,.,肛裂,.,治療與預(yù)防1保持大便通暢，注意肛門衛(wèi)生。如調(diào)節(jié)飲食、軟化大便、定時(shí)大便、肛門清洗。2促使?jié)冇?，局部涂消炎止痛軟膏或在潰瘍基底封閉注射等治療。如以上療法無效，則采用手術(shù)治療。,.,三、直腸肛周膿腫,直腸肛周膿腫是肛管、直腸周圍軟組織的急性化膿性感染。