股骨粗隆間骨折15669PPT課件

.,股骨粗隆間骨折,.,定義,股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,.,股骨近端解剖圖,.,診斷依據(jù),1、病史：外傷史2、查體：移位型骨折患肢呈外旋、短縮、內(nèi)收畸形；大粗隆處壓痛、縱軸叩擊痛陽性，有的可捫及骨擦音或骨擦感；患髖活動障礙；3、X線攝片可明確診斷和骨折的類型,.,分型,Evans分型（1949）Evans-Jensen分型（1975）AO分型（1981）,.,.,分型,Evans分型,.,.,分型,Evans-Jensen分型,.,.,骨折特點(diǎn),1、多見于老年人，長期臥床帶來的并發(fā)癥是老年人死亡的主要原因，西方又被稱為成人最后一次骨折；2、屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，但保守治療易出現(xiàn)髓內(nèi)翻，形成畸形連接，承重力線的改變，導(dǎo)致破行、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,.,治療,文獻(xiàn)資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率。近年來隨著高齡患者圍手術(shù)期管理水平的提高及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，此類骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)固定治療的方法分為：髓外固定、髓內(nèi)固定,.,髓外固定,動力髖螺釘（DHS：Dynamichipscrew）動力髁螺釘（DCS：Dynamiccondylescrew）經(jīng)皮加壓鋼板螺釘（PCCP:percutaneouscompressionplating）解剖型鎖定鋼板倒打LISS鋼板,.,髓內(nèi)固定,GammaNail、PFN、PFNA、TFN,.,內(nèi)固定器械,更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早期負(fù)重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術(shù)加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥費(fèi)用低廉,.,尖頂距,1995年Baumgaertner提出正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和小于25mm或20mm評價(jià)拉力螺釘?shù)奈恢?，預(yù)測螺釘切出風(fēng)險(xiǎn),.,尖頂距,.,DHS,理解DHS的器械特點(diǎn)，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因?yàn)橹麽斈芑瑒?，故外?cè)壁要完整張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐微創(chuàng)置入保護(hù)血供能提供更好的骨愈合,.,DHS,.,DCS,可視為重建了外側(cè)壁原設(shè)計(jì)為固定股骨髁的內(nèi)植入物活用于股骨粗隆間骨折相對于其他內(nèi)固定物優(yōu)點(diǎn)不多，臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少,.,DCS,.,頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間短放射投照時(shí)間減少術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少具有DHS其它的優(yōu)點(diǎn),PCCP,.,PCCP,.,倒打LISS,骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)原來設(shè)計(jì)為固定股骨遠(yuǎn)端的橋接鋼板，是不是也受DCS啟發(fā)用于股骨粗隆間骨折？,.,倒打LISS,.,解剖鎖定板,.,GammaNail,.,PFN,復(fù)雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折,.,PFN,.,PFNA,對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出,.,操作要點(diǎn),手術(shù)入路進(jìn)針點(diǎn)正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3進(jìn)針方向正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜側(cè)位應(yīng)稍向前,.,主釘,主釘設(shè)計(jì)與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配主釘6外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入空心主釘，置入方便主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于主釘插入,.,螺旋刀片,抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定增強(qiáng)錨合力提高抗切出能力,股骨頸中央略偏下長度合適,.,遠(yuǎn)端鎖釘,靜態(tài)和動態(tài)鎖定,.,PFNA,.,PFNA,.,PFNA,.,TFN,螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個(gè)整體,.,關(guān)節(jié)置換,有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能減少力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),.,關(guān)節(jié)置換,.,治療策略,骨骼質(zhì)量骨折類型骨折復(fù)位程度內(nèi)植物設(shè)計(jì)選擇內(nèi)植物的安放位置,.,內(nèi)固定失敗,內(nèi)固定選擇不當(dāng)內(nèi)固定植入位置不當(dāng)復(fù)位較差負(fù)重過早骨質(zhì)疏松,.,失敗病例,.,失敗病例,.,失敗病例,.,粗隆下骨折，DHS術(shù)后斷裂，更換為解剖鋼板，再次斷裂。,失敗病例,.,對于穩(wěn)定性骨折選擇髓還是髓外固定關(guān)鍵是決定于手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣或者說對內(nèi)固定的掌握的熟練程度。非穩(wěn)定性骨折更主張選擇髓內(nèi)固定，能閉合復(fù)位一定不切開復(fù)位骨質(zhì)疏松明顯的老齡骨折選擇螺旋刀片