惡性心律失常

03.06.2020,1,廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院急診教研室,惡性心律失常,何為心律失常？,指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導速度與激動次序的異常?？梢娪谄髻|(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。,惡性心律失常通常指可引起嚴重血流動力學后果的心律失常，包括持續(xù)性室速和室顫。惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。,何為惡性心律失常？,惡性心律失常的分類,快心室率型,慢心室率型,心室率230bpm的持續(xù)單形性室速；心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜突蚴翌澸厔菡?；室速伴嚴重血流動力學障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓；多形性(包括長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速；室撲和或室顫起始心律失常即為室撲和或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。,嚴重室內(nèi)傳導阻滯；完全性房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,03.06.2020,4,中醫(yī)病名與病因病機認識,本病相當于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、“眩暈”、“昏厥”等。,病因：稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當病機：氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。病位在心，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。病性：本虛(氣血陰陽虧虛)，或標實(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實夾雜。,惡性心律失常的發(fā)病因素,各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈性、風濕性心臟病、心肌?。〝U張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；原發(fā)性心電紊亂性疾病；心臟傳導結(jié)構(gòu)的異常這，如預激；內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進、低鉀或高鉀等；藥物的毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等；外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動脈造影；其他：急性感染、急性顱內(nèi)病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）。,03.06.2020,6,臨床表現(xiàn),一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動力學穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心悸、胸悶、無或有乏力。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無脈性室速、室顫一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識喪失、抽搐等血流動力學障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。血流動力學穩(wěn)定的單形性室性心動過速：心率在100250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出現(xiàn)血流動力學障礙時血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識模糊。心室纖顫或無脈性室速、室顫患者意識喪失，血壓下降，大動脈搏動和心音消失。,認識幾種惡性心律失常,陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動預激合并房顫,陣發(fā)性室上性心動過速(psvt),（一）臨床特點突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。,陣發(fā)性室上性心動過速,（二）心電圖特點一系列很快的房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則P波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無P波，如能辨認時，P波在.aVF導聯(lián)直立，P-R間期012s可認為是房性陣速，若P波為逆行性，P-R間期95%，一線治療,應做緊急處理，爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療。,陣發(fā)性室性心動過速急救處理,藥物1.利多卡因為首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時。2.普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導阻滯等。3.普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復1次，直至心律失常被控制或總量達1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應立即停止注射。,陣發(fā)性室性心動過速急救處理,4.胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。5.苯妥英鈉最佳適應征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等。,陣發(fā)性室性心動過速急救處理,6.溴芐胺5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時隔15-30分鐘重復應用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴重低血壓。禁忌證為嚴重心衰、休克等。7.電復律對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。,陣發(fā)性室性心動過速急救處理,尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理,1.對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補鉀和補低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。,（4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律。（5）對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。（3）患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物。,1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進行電除顫，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。2.在沒有除顫設備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應立即單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復蘇術(shù)之基本生命支持；同時也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復快捷和確切，用藥方法同室速的處理。,VF急救處理,預激合并房顫急救處理,1藥物治療（1）主要作用于房室結(jié)的藥物通過延長房室結(jié)的不應期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復1次）等。但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應期，應禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。,（2）主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長旁路有效不應期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認為應首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次。,（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。2直流電復律是緊急處理預激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學障礙應首選電復律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復律，電擊能量一般選100-150焦耳。,救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進傳導，以改善或保證重要器官的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。1藥物治療（1）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。,緩慢型惡性心律失常急救處理,（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導阻滯。其不良反應有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導阻滯，有利于病變的恢復。（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）有改善心肌細胞應激性、促進傳導、增強心肌細胞對擬交感藥物反應的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。,緩慢型惡性心律失常急救處理,2心臟起搏器治療對急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，