第四章 椎管內(nèi)麻醉VIP

.,1,第四章椎管內(nèi)麻醉,IntrathecalAnesthesia,.,2,椎管內(nèi)麻醉定義,將局麻藥液注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔，產(chǎn)生軀體截?cái)嘈曰蚬?jié)段性阻滯的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉屬于局部麻醉范疇。椎管內(nèi)麻醉分類1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。2、硬膜外腔阻滯(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滯。3、蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔聯(lián)合阻滯。,.,3,椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn),作用部位：在脊髓水平阻滯相應(yīng)的各類神經(jīng)。麻醉優(yōu)點(diǎn)：病人神志清醒、體表鎮(zhèn)痛確切，肌肉松弛良好，臨床費(fèi)用低廉。麻醉缺點(diǎn)：高位阻滯影響大、內(nèi)臟阻滯不完善、硬膜外穿刺有危險(xiǎn)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)要重視。應(yīng)用現(xiàn)狀：腰麻增多，硬膜外阻滯應(yīng)用應(yīng)用減少！,.,4,一、椎管內(nèi)解剖,(一)脊柱和椎管脊椎重疊而成承重和保護(hù)脊髓,.,5,椎間孔與椎板間孔,.,6,脊柱的生理彎曲,頸曲胸曲腰曲骶曲,.,7,(二）韌帶,.,8,黃韌帶結(jié)構(gòu)致密,空氣壓縮試驗(yàn)不能注氣不能注液阻力消失試驗(yàn)穿過(guò)黃韌帶！,.,9,(三)脊髓、脊膜與腔隙,脊髓下端終止處成人：L1椎體下緣10%超過(guò)L2椎體下緣小兒：L2椎體下緣小兒、成人腰穿選擇L3-4,.,10,椎管內(nèi)的腔隙-三個(gè)腔隙,蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜硬脊膜下腔硬脊膜硬膜外腔,.,11,皮膚至脊髓的解剖層次(背部正中),皮膚皮膚下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶(椎板間孔)硬膜外腔硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔(腦脊液)軟膜脊髓,.,12,(五)骶管,.,13,(六)脊神經(jīng),脊神經(jīng)共31對(duì)：頸8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神經(jīng)粗細(xì)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)纖維交感和副交感神經(jīng)纖維阻滯順序：交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。,.,14,(七)腦脊液,腦脊液在腰麻時(shí)起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用腦脊液容積：總?cè)莘e約120150ml蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)2530m1腦脊液比重：1.0031.009腦脊液壓力：側(cè)臥位70170mmH2O坐位200300mmH20,.,15,(八)其它,體表標(biāo)志與脊神經(jīng)支配針刺法測(cè)定麻醉平面麻醉平面表示方法T4L3，T8,.,16,二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,(一)藥物作用部位局麻藥的主要作用部位是脊神經(jīng)根1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根2、硬膜外阻滯的作用的途徑復(fù)雜（1）通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔（2）局麻藥滲出椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)（3）透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,.,17,(二)阻滯效果,交感神經(jīng)被阻滯后：發(fā)熱！減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。感覺神經(jīng)被阻斷后：麻木！阻斷疼痛傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后：軟癱！產(chǎn)生肌肉松弛。,.,18,(三)椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響,1、對(duì)呼吸功能的影響呼吸抑制最危險(xiǎn)胸式呼吸減弱（女）腹式呼吸減弱（男）呼吸抑制+鎮(zhèn)痛藥椎管內(nèi)麻醉死亡原因,2、對(duì)循環(huán)功能的影響低血壓最常見血管張力減低容量血管擴(kuò)張血容量相對(duì)不足竇性心動(dòng)過(guò)緩,.,19,椎管內(nèi)麻醉對(duì)對(duì)其他系統(tǒng)的影響,惡心嘔吐交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能誘發(fā)惡心嘔吐。血壓下降腦缺氧也可以引起惡心嘔吐。麻醉平面超過(guò)T5抑制子宮收縮持續(xù)低血壓影響肝腎血供尿潴留,.,20,三蛛網(wǎng)膜下腔阻滯SpinalAnesthesia,定義：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉效果，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。鞍醉：坐位下L4-5椎間隙穿刺注入少量重比重藥液，使阻滯范圍局限在會(huì)陰區(qū)-鞍醉。,.,21,（一）適應(yīng)證和禁忌癥,1、適應(yīng)證：23小時(shí)以內(nèi)的手術(shù)，下腹、下肢、盆腔、肛門、會(huì)陰手術(shù)。2、禁忌證：（1）休克?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）膿毒癥（4）穿刺部位感染（5）脊椎外傷、脊椎結(jié)核。（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作（7）精神病或不能合作者,.,22,（二）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù),1、體位：側(cè)臥、屈曲、抱膝2、定位：L34以下,.,23,蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù),3、消毒4、局麻5、穿刺6、腦脊液流出7、注藥,.,24,（三）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥液,1、局麻藥藥液比重：重比重液、輕比重液、等比重液。（1）布比卡因lO葡萄糖稀釋布比卡因(重比重）注射用水稀釋布比卡因（輕比重）0.5%原液、或用鹽水稀釋(等比重)（2）羅哌卡因,.,25,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié),1、穿刺間隙：L2334間隙穿刺2、體位/比重:調(diào)節(jié)手術(shù)床利用體位3、注藥速度:4、局麻藥的容積:5、局麻藥的劑量:,.,26,（五）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥,1、術(shù)中并發(fā)癥（1）血壓下降、心率緩慢：與阻滯范圍、阻滯平面、靜脈壓力反射有關(guān)處理：輸液、麻黃素、阿托品。(2)呼吸抑制：高平面阻滯所致吸氧、面罩輔助呼吸、氣管插管。(3)惡心嘔吐：麻醉平面過(guò)高；迷走神經(jīng)亢進(jìn)；手術(shù)牽拉內(nèi)臟；阿片類輔助藥。,.,27,2、術(shù)后并發(fā)癥,(1)腰麻后頭痛(2)尿潴留(3)其他化膿性腦膜炎顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎等馬尾神經(jīng)綜合征,.,28,脊麻后頭痛,發(fā)生率：1%時(shí)間：麻醉后27天性別：女性多見年齡：年青多見部位：枕后部多見原因：腦脊液丟失性質(zhì)：低顱壓性頭痛,特點(diǎn)：抬頭、直立加重平臥減輕或消失預(yù)防：細(xì)針、平臥治療：輕度頭痛自行消失中度疼痛：平臥、藥物嚴(yán)重者頭痛：硬膜外間隙注入鹽水或自體血補(bǔ)片,.,29,四、硬膜外阻滯EpiduralBlock,（一）適應(yīng)證和禁忌癥1、適應(yīng)證：適應(yīng)證廣泛，不受手術(shù)時(shí)間的限制。橫膈以下的各種腹部、腰部、下肢手術(shù)。也可用于頸部、上肢、胸部手術(shù)，操作難度大、管理要求高，慎用！2、禁忌癥：與腰麻相同！,.,30,（二）硬膜外穿刺術(shù),1、穿刺點(diǎn)選擇2、穿刺方法3、穿刺成功的指征（1）阻力消失（2）毛細(xì)管負(fù)壓現(xiàn)象,.,31,穿刺方法,.,32,連續(xù)硬膜外阻滯-置入導(dǎo)管,.,33,（三）常用局麻藥和注藥方法,1、常用局麻藥2、局麻藥濃度的選擇3、給藥方法試驗(yàn)劑量：35ml初量：1520ml可滿足手術(shù)要求追加劑量：追加初量的1/2或1/3,.,34,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié),1、穿刺間隙決定阻滯平面高低的首要要素2、局麻藥容量決定阻滯平面高低的主要因素3、其它要素導(dǎo)管方向、注藥方式、病人特殊情況。,.,35,（五）硬膜外阻滯并發(fā)癥,1、操作中并發(fā)癥（1）穿破硬脊膜（2）脊髓和脊神經(jīng)損傷2、麻醉中并發(fā)癥（1）全脊椎麻醉（2）血壓下降（3）呼吸抑制（4）惡心嘔吐（5）局麻藥的毒性反應(yīng)：試驗(yàn)量,.,36,3、麻醉后并發(fā)癥,（1）硬膜外血腫原因、后果、手術(shù)時(shí)機(jī)?。?）神經(jīng)損傷（3）脊髓前動(dòng)脈綜合征（4）硬膜外膿腫,.,37,（六）骶管阻滯,屬于硬膜外阻滯適用證：肛門、會(huì)陰部手術(shù)兒童的腹部手術(shù)禁忌證：穿刺部位感染或畸形,.,38,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外阻滯的區(qū)別,麻醉方式注藥部位準(zhǔn)確部位脊神經(jīng)用藥