肝硬化護(hù)理護(hù)理查房PPT課件

.,肝硬化的護(hù)理查房,.,目錄,1.病例回顧，護(hù)理查體2.肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制3.肝硬化的臨床表現(xiàn)4.肝硬化的治療和護(hù)理措施5.健康教育,.,.,病史回顧,1.一般資料：7床，王守貴，男，漢族，57歲，已婚。2.主訴：嘔血、黑便6天,.,病史回顧,3.病史：6天前患者飲3兩白酒后出現(xiàn)上腹部不適，隨機(jī)出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體約200ml，隨送至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，住院期間反復(fù)出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，含大量血凝塊，同時(shí)伴有解黑便，經(jīng)治療出血停止，進(jìn)食少量面條后又出現(xiàn)嘔血及解暗紅色血便，既往有肝硬化病史多年，2002年經(jīng)胃鏡檢查示“食管胃底靜脈曲張”。4.既往史：有肝硬化及出血病史多年，去年發(fā)現(xiàn)血糖升高。,.,病史回顧,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,.,輔助檢查,2、急診生化（02.05）：K4.77mmol/L,Na146.20mmol/L,BUN6.65mmol/L,CREA129.20umol/L,GLUC7.51mmol/L,ALT36.00U/L,AST35.00U/L,ALP57.00U/L,GGT29.00U/L,ALB21.10g/L,TBIL29.10umol/L,DBIL5.20umol/L,IBIL23.90umol/L,CL114.9mmol/L，余未見明顯異常。,.,肝膽胰脾+腹腔B超（02.05）示：1）肝臟彌漫性病變，脾腫大，門靜脈低回聲（建議進(jìn)一步檢查）2）膽囊壁增厚3）腹腔腸間隙少量積液。,輔助檢查,.,入院診斷及相關(guān)治療,1.初步診斷：上消化道大出血食管胃底靜脈破裂出血酒精性肝硬化失代償期2型糖尿病失血性貧血低蛋白血癥2.相關(guān)治療：一級(jí)護(hù)理，禁食禁水；給門冬氨酸鳥氨酸，托拉塞米，卡絡(luò)磺鈉保肝利尿止血等治療；記24h尿量。,.,護(hù)理查體,生命體征：入院時(shí)T36.2，P82次/分，R19次/分，BP115/64mmHg，一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，雙手未見肝掌,.,護(hù)理查體,視診：重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢不腫。觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟，上腹部壓痛不適，脾右肋下3cm可及。叩診：移動(dòng)性濁音陰性聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音,.,.,肝硬化定義,一(多)種病因,肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成,肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的,慢性肝病,（組織學(xué)改變）,（臨床表現(xiàn)）,.,正常肝臟,.,肝硬化,.,肝硬化,.,肝硬化病因,病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病,.,一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。肝硬化代償期肝硬化失代償期,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,肝硬化,.,一、代償期：1.乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大3.肝功：正?；蜉p度異常,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,二、失代償期：主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。（一）肝功能減退1.全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等。,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫消化吸收障礙腸道菌群失調(diào)半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,2.消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；,.,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,凝血因子減少出血：脾功能亢進(jìn)毛吸血管脆性增加有關(guān),營養(yǎng)不良貧血：腸道吸收障礙胃腸失血脾功能亢進(jìn),3、出血、貧血,.,4.內(nèi)分泌紊亂：,肝功能減退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂體性腺軸,垂體腎上腺軸,雄激素減少,糖皮質(zhì)激素減少,蜘蛛痣、肝掌,男性欲降低,睪丸萎縮,女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕,少尿,浮腫,腹水,水吸收增加,色素沉著,鈉重吸收增加,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,男性乳房發(fā)育肝掌(liverpalms),蜘蛛痣,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門V高壓癥的診斷有特征性意義,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,(二)門靜脈高壓,.,1、脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,2、側(cè)枝循環(huán)建立和開放門靜脈壓力增高200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立.食管、胃底V曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,1門V胃冠狀V胃底、食管下段V奇V上腔V常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2門V附臍V臍周V叢胸腹壁V胸廓V上腔V腹壁淺V腹壁下V下腔V3門V腸系膜下V直腸上V直腸V叢直腸中下V下腔V,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,3、腹水肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：門V壓力增高300mm水柱、靜水壓增高低蛋白血癥30g/L淋巴液形成增加繼發(fā)性醛固酮增加抗利尿激素增加有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少,臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation,.,并發(fā)癥,.,1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂,并發(fā)癥,.,2.肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。,原因：,肝硬化,肝臟解毒功能減退,毒性物質(zhì)不能清除,毒性物質(zhì),解毒,進(jìn)入體循環(huán),透過血腦屏障,大腦功能紊亂,側(cè)支循環(huán)建立,并發(fā)癥,.,3.感染：表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。,并發(fā)癥,.,5.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān),并發(fā)癥,.,7.肝肺綜合征表現(xiàn)：低氧血癥、呼吸困難內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)增加肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張胸腹水壓迫通氣/血流比例失調(diào)呼吸困難,并發(fā)癥,.,8、門靜脈血栓形成表現(xiàn)：腹脹、劇烈腹痛、嘔吐、便血、休克、脾臟迅速增大、腹水加速形成，且常誘發(fā)肝性腦病。,并發(fā)癥,.,肝硬化的治療,代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期和保持勞動(dòng)力。失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥,.,肝硬化的治療,1、藥物止血（1）.血管加壓素（2）.生長抑素2、三槍而囊管壓迫止血3、內(nèi)徑直視下止血4、限制水、鈉的攝入5、抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血過程。6、手術(shù)治療,.,肝硬化的護(hù)理診斷,1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān),.,肝硬化的護(hù)理診斷,4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。5、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)6、有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)8、知識(shí)缺乏9、有感染的危險(xiǎn),.,肝硬化的護(hù)理措施體液過多,護(hù)理措施：1.體位：平臥位有利于增加肝腎血流量，囑病人臥床休息。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。5.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理6.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。,.,肝硬化的護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào),護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,.,肝硬化的護(hù)理措施焦慮,1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。2.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心