眩暈的中醫(yī)診療方案

連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案（2009版）定義：眩暈是指頭暈目眩、如坐舟車、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病，其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材，診斷依據(jù)：1 患者自覺頭暈目眩，甚或天旋地轉如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn)，不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標準參考眩暈（粟秀初，黃如訓主編，第四軍醫(yī)大學出版社，第二版）。診斷依據(jù)：1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)。2 眩暈同時或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、視物變形、復視等）、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征，如角膜和（或）咽反射減退、調(diào)節(jié)和（或）輻輳障礙，自發(fā)性或轉頸壓迫一側椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測血壓，查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及心電圖，電測聽，腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應注意除外腫瘤、嚴重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥(1) 肝陽上亢：癥狀：眩暈伴面紅目赤，口苦易怒，重者肢麻震顫，眩暈欲仆，頭痛，語言不利，惡心嘔吐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服）、夏枯草12g以清熄風陽。中成藥：院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g，每日三次(2)痰濁中阻：癥狀:眩暈伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或時吐痰涎，苔濁膩，脈滑。治法：祛痰健脾。方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏10克、白術10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，加南星12g，白附子9g，陳皮9g以祛風化痰；如痰多色黃或舌苔黃膩者，加竹瀝15g，浙貝母9g，桑百皮15g，全瓜蔞20g以淸化痰熱；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象明顯者，加桃仁9g，紅花9g，當歸12g以活血通絡；如頭暈、頭痛明顯者，加菊花12g，夏枯草9g以清利頭目。(3)瘀血內(nèi)阻：癥狀:眩暈伴頭痛，痛有定處，心悸煩悶，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脈弦澀或細澀。治法：活血祛淤生新。方藥：血府逐瘀湯加減。當歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔?？蛇x擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑：血栓通或血塞通注射液、銀杏達莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)腎精不足：癥狀:眩暈伴耳鳴，遺精，腰膝酸軟，精神萎靡，舌嫩紅，少苔或無苔，脈細弱。治法：補腎填精。方藥：六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，中成藥:健腦補腎丸（院內(nèi)制劑），每次6g，每日三次。(5)氣血虧虛：癥狀:眩暈在活動后加重，神疲氣短，面色少華，納差，舌質(zhì)淡胖，脈細或虛大。治法：益氣養(yǎng)血健脾。方藥：六味地黃丸加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當歸12克、白術12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。三 眩暈特色療法（1）反合谷穴針刺，對于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者，反合谷穴針刺，留針20分鐘，療效突出。反合谷穴定位于合谷穴的對側部位。（2）手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對于良性發(fā)作性位置性眩暈，首先給予手法復位治療，受到較好的臨床療效。四 療效評價 眩暈診療方案實施一年以來，我們對其臨床療效進行了初步的總結與評價。 （一） 對于不同的證型的眩暈，中醫(yī)療效存在差別。 1 對于肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血內(nèi)阻的實證，中藥治療效果較好，起效較快。初步統(tǒng)計，效果如下： 1.1對于眩暈癥狀的改善率達87%以上； 1.2對緩解眩暈伴隨癥狀（惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等）有效率達到89%以上。 1.3對改善眼震、共濟失調(diào)等體征的有效率達到88%以上。1.4對于TCD血流速度指標也有一定的改善，約在64%左右。1.5治療3天左右可以收到較明顯的療效。2 對于腎精不足及氣血虧虛的虛證，中藥治療起效較慢。 2.1對于眩暈癥狀的改善率達87%以上； 2.2對緩解眩暈伴隨癥狀（惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等）有效率達到78%以上。 2.3對改善眼震、共濟失調(diào)等體征的有效率達到80%以上。2.4對于TCD血流速度指標也有一定的改善，約在60%左右。2.5治療710天左右可以收一定的療效。（2） 眩暈證型歸納與調(diào)整 經(jīng)過一年運行與臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，風痰上擾證在眩暈病人中占有較大比例，痰濁中阻可以歸入風痰上擾證之中，故在2009年眩暈診療方案中加入風痰上擾證，取消痰濁中阻證型。五 難點分析（一）眩暈的鑒別診斷較為復雜，不同的疾病預后差別很大；（二）眩暈劇烈時，往往伴有明顯的惡心嘔吐，給中藥的口服帶來一定的困難。（三）對于后循環(huán)梗死的眩暈病人，中藥治療效果欠佳。（四）眩暈是一種復發(fā)率很高的疾病，對于中醫(yī)中藥能否有效的降低眩暈的復發(fā)率，目前尚無充分的依據(jù)。六解決思路：（一）對于眩暈的病人要高度重視鑒別診斷，可借助現(xiàn)代影像學及神經(jīng)電生理學的技術，最大程度上明確診斷，客觀的評估預后。（二）對于惡心嘔吐明顯，服藥困難的病人，可予西藥止吐治療后予以中藥口服。探索祖國醫(yī)學中眩暈的外治方法，并試用于臨床，客觀的評價療效。積極開展眩暈的非藥物治療，如針灸、推拿、拔罐等。（三）后循環(huán)梗死往往預后不良，因此應該高度重視，在予以規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學治療的同時，配合中藥治療，對于改善癥狀，提高生活質(zhì)量可能有一定的意義。（四）對中醫(yī)中藥預防眩暈復發(fā)，可以進行一定的嘗試，篩選合適的病人，予以長期或階段性的中藥口服，為提高服藥依從性，可給予丸劑或膠囊劑。一段時間之后，初步評估療效。 連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案（2010優(yōu)化版）定義：眩暈是指頭暈目眩、如坐舟車、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病，其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材，診斷依據(jù)：1 患者自覺頭暈目眩，甚或天旋地轉如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn)，不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標準參考眩暈（粟秀初，黃如訓主編，第四軍醫(yī)大學出版社，第二版）。診斷依據(jù)：1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)。2 眩暈同時或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、視物變形、復視等）、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征，如角膜和（或）咽反射減退、調(diào)節(jié)和（或）輻輳障礙，自發(fā)性或轉頸壓迫一側椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測血壓，查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及心電圖，電測聽，腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應注意除外腫瘤、嚴重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥（1）肝陽上亢：癥狀：眩暈伴面紅目赤，口苦易怒，重者肢麻震顫，眩暈欲仆，頭痛，語言不利，惡心嘔吐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服）、夏枯草12g以清熄風陽。中成藥：院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g，每日三次(2)風痰上擾：癥狀:眩暈有旋轉感或晃動感伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或時吐痰涎，苔濁膩，脈弦滑。治法：祛風化痰，健脾和胃方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏10克、白術10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，加南星12g，白附子9g，陳皮9g以祛風化痰；如痰多色黃或舌苔黃膩者，加竹瀝15g，浙貝母9g，桑百皮15g，全瓜蔞20g以清化痰熱；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象明顯者，加桃仁9g，紅花9g，當歸12g以活血通絡；如頭暈、頭痛明顯者，加菊花12g，夏枯草9g以清利頭目。協(xié)定處方：風眩寧煎方，每次125mL，一日2次。(3)瘀血內(nèi)阻：癥狀:眩暈伴頭痛，痛有定處，心悸煩悶，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脈弦澀或細澀。治法：活血祛淤生新。方藥：血府逐淤湯加減。當歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔。可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑：血栓通或血塞通注射液、銀杏達莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)腎精不足：癥狀:眩暈伴耳鳴，遺精，腰膝酸軟，精神萎靡，舌嫩紅，少苔或無苔，脈細弱。治法：補腎填精。方藥：六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，中成藥:健腦補腎丸（院內(nèi)制劑），每次6g，每日三次。協(xié)定處方：參精煎方，每次125mL，一日2次。可長療程服用，減少復發(fā)。(5)氣血虧虛：癥狀:眩暈在活動后加重，神疲氣短，面色少華，納差，舌質(zhì)淡胖，脈細或虛大。治法：益氣養(yǎng)血健脾。方藥：歸脾湯加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當歸12克、白術12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。協(xié)定處方：參烏煎方，每次125mL，一日2次?？砷L療程服用，減少復發(fā)。三 眩暈特色療法（1）反合谷穴針刺，對于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者，反合谷穴針刺，留針20分鐘，療效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的對側部位。（2）手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對于良性發(fā)作性位置性眩暈，首先給予手法復位治療，受到較好的臨床療效。四 針灸治療體針主穴：百會、四神聰、風池（雙）、三陰交耳穴：腎區(qū)、腦干、神門穴位加減：風痰上擾加豐隆、內(nèi)關；陰虛陽亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。針法：針刺風池穴應正確把握進針方向、角度和深淺，其他腧穴常規(guī)針刺；每日1次，連續(xù)3天，每次針后留針30-40分鐘。針刺3天后，改用耳穴壓豆治療。五 其他療法（1） 根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。（2） 可選用平衡訓練儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等輔助治療。六 療效評價 眩暈優(yōu)化診療方案實施一年以來，我們對其臨床療效進行了進一步的總結與評價。 （一） 對于不同的證型的眩暈，中醫(yī)療效存在差別。 1 對于肝陽上亢、風痰上擾、瘀血內(nèi)阻的實證，中藥治療效果較好，起效較快。初步統(tǒng)計，效果如下： 1.1對于眩暈癥狀的改善率達90%以上。 1.2對緩解眩暈伴隨癥狀（惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等）有效率達到90%以上。 1.3對改善眼震、共濟失調(diào)等體征的有效率達到89%以上。1.4對于TCD血流速度指標也有一定的改善，約在75%左右。1.5治療3天左右可以收到較明顯的療效。2 對于腎精不足及氣血虧虛的虛證，中藥治療起效較慢。 2.1對于眩暈癥狀的改善率達89%以上； 2.2對緩解眩暈伴隨癥狀（惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等）有效率達到80%以上。 2.3對改善眼震、共濟失調(diào)等體征的有效率達到80%以上。2.4對于TCD血流速度指標也有一定的改善，約在60%左右。2.5治療710天左右可以收一定的療效。（3） 診療方案中缺少療效評價指標 上一年度的眩暈診療方案，缺少療效評價指標，一定程度上影響了臨床療效評價的客觀性與準確性。將在2010年的優(yōu)化方案中予以補充。七 難點分析（一）在眩暈的臨床診治過程中，經(jīng)過兩年的總結，我們發(fā)現(xiàn)對于虛證眩暈，治療效果尚難令人滿意；（二）很多眩暈病人伴有耳鳴，目前對于耳鳴的治療上存在一定的困難。（三）眩暈所伴隨的平衡障礙，也是臨床上常遇到的難題。八 解決思路：（一）對于虛證的眩暈，中藥治療不能求速效，應該本在標本緩急的原則，以治本為主，堅持長療程服用，可以改變中藥劑型，以提高服藥依從性，本科協(xié)定處方參精煎方和參烏煎方分別針對腎精不足及氣血兩虧兩種證型而設。（二）對于眩暈所伴隨的耳鳴，單純中藥治療療效欠佳，我們在臨床上中藥治療的同時配合高壓氧治療，收到了一定的療效。（三）平衡障礙，單純中藥治療存在困難，我們可以采用平衡訓練及前庭康復治療，一起收到較滿意的療效。連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案（2011年優(yōu)化版）定義：眩暈是指頭暈目眩、如坐舟車、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病，其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材，診斷依據(jù)：1 患者自覺頭暈目眩，甚或天旋地轉如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn)，不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標準參考眩暈（粟秀初，黃如訓主編，第四軍醫(yī)大學出版社，第二版）。診斷依據(jù)：1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)。2 眩暈同時或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、視物變形、復視等）、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征，如角膜和（或）咽反射減退、調(diào)節(jié)和（或）輻輳障礙，自發(fā)性或轉頸壓迫一側椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測血壓，查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及心電圖，電測聽，腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應注意除外腫瘤、嚴重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥（1）肝陽上亢：癥狀：眩暈伴面紅目赤，口苦易怒，重者肢麻震顫，眩暈欲仆，頭痛，語言不利，惡心嘔吐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服）、夏枯草12g以清熄風陽。中成藥：院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g，每日三次。協(xié)定處方：眩暈煎方2，每次125mL，一日2次。(2)風痰上擾：癥狀:眩暈有旋轉感或晃動感伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或時吐痰涎，苔濁膩，脈弦滑。治法：祛風化痰，健脾和胃方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏10克、白術10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，加南星12g，白附子9g，陳皮9g以祛風化痰；如痰多色黃或舌苔黃膩者，加竹瀝15g，浙貝母9g，桑百皮15g，全瓜蔞20g以清化痰熱；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象明顯者，加桃仁9g，紅花9g，當歸12g以活血通絡；如頭暈、頭痛明顯者，加菊花12g，夏枯草9g以清利頭目。協(xié)定處方：風眩寧煎方，每次125mL，一日2次。(3)瘀血內(nèi)阻：癥狀:眩暈伴頭痛，痛有定處，心悸煩悶，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脈弦澀或細澀。治法：活血祛淤生新。方藥：血府逐淤湯加減。當歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔?？蛇x擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑：血栓通或血塞通注射液、銀杏達莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等(4)腎精不足：癥狀:眩暈伴耳鳴，遺精，腰膝酸軟，精神萎靡，舌嫩紅，少苔或無苔，脈細弱。治法：補腎填精。方藥：六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，中成藥:健腦補腎丸（院內(nèi)制劑），每次6g，每日三次。協(xié)定處方：參精煎方，每次125mL，一日2次?？砷L療程服用，減少復發(fā)。(5)氣血虧虛：癥狀:眩暈在活動后加重，神疲氣短，面色少華，納差，舌質(zhì)淡胖，脈細或虛大。治法：益氣養(yǎng)血健脾。方藥：歸脾湯加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當歸12克、白術12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。協(xié)定處方：參烏煎方，每次125mL，一日2次?？砷L療程服用，減少復發(fā)。三 眩暈特色療法（1）反合谷穴針刺，對于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者，反合谷穴針刺，留針20分鐘，療效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的對側部位。（2）手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對于良性發(fā)作性位置性眩暈，首先給予手法復位治療，受到較好的臨床療效。四針灸治療體針主穴：百會、四神聰、風池（雙）、三陰交耳穴：腎區(qū)、腦干、神門穴位加減：風痰上擾加豐隆、內(nèi)關；陰虛陽亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。針法：針刺風池穴應正確把握進針方向、角度和深淺，其他腧穴常規(guī)針刺；每日1次，連續(xù)3天，每次針后留針30-40分鐘。針刺3天后，改用耳穴壓豆治療。五 其他療法（1）根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。（2）可選用平衡訓練儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等輔助治療。六 療效評價 中醫(yī)療效評定標準可根據(jù)1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）中規(guī)定的療效標準。 基本痊愈：眩暈等癥狀消失。 顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈目眩輕微但不伴有自身及視景物的旋轉、晃動感，可正常生活及工作。 有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉、晃動感，雖能堅持工作，但生活和工作受到影響。 無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重。六 療效評價 眩暈優(yōu)化診療方案實施三年以來，我們對其臨床療效進行了進一步的總結與評價。 （一） 對于不同的證型的眩暈，中醫(yī)療效存在差別。 1 對于肝陽上亢、風痰上擾、瘀血內(nèi)阻的實證，中藥治療效果較好，起效較快。初步統(tǒng)計，效果如下： 1.1對于眩暈癥狀的改善率達90%以上； 1.2對緩解眩暈伴隨癥狀（惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等）有效率達到90%以上。 1.3對改善眼震、共濟失調(diào)等體征的有效率達到89%以上。1.4對于TCD血流速度指標也有一定的改善，約在75%左右。1.5治療3天左右可以收到較明顯的療效。2 對于腎精不足及氣血虧虛的虛證，中藥治療起效較慢。 2.1對于眩暈癥狀的改善率達89%以上； 2.2對緩解眩暈伴隨癥狀（惡心、嘔吐、汗出、失眠、焦慮等）有效率達到80%以上。 2.3對改善眼震、共濟失調(diào)等體征的有效率達到80%以上。2.4對于TCD血流速度指標也有一定的改善，約在60%左右。2.5治療710天左右可以收一定的療效。3 肝陽上亢及風痰上擾證多見于高血壓病人，中藥治療的同時一定要很好的控制血壓。 （二）對眩暈證型的進一步優(yōu)化經(jīng)過三年的臨床觀察及總結，我們發(fā)現(xiàn)單純的瘀血內(nèi)阻證并不多見，往往表現(xiàn)為痰瘀內(nèi)阻，因此，我們將在2011年的優(yōu)化方案中將瘀血內(nèi)阻證改為痰瘀內(nèi)阻證，方藥做相應的調(diào)整。（三）原方案中缺少療效評價指標 上一年度的眩暈診療方案，缺少療效評價指標，一定程度上影響了臨床療效評價的客觀性。將在2010年的優(yōu)化方案中予以補充。七 難點分析（1） 眩暈的伴隨焦慮抑郁較為常見，如果臨床對此不夠重視，也會明顯影響眩暈的治療效果。（二）眩暈的病人往往伴有明顯的失眠，這給治療也帶來了一定的困難。（三）高齡病人常見有明顯的頭昏，并且和體位相關，臥位時癥狀不明顯，直立位及行走是頭昏，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。八 解決思路：（1） 對于眩暈伴有焦慮抑郁的病人，我們給予心理支持，并配合中藥疏肝解郁，院內(nèi)制劑柴龍解郁丹及協(xié)定處方舒心理氣煎方，可長療程服用，對于嚴重的焦慮抑郁給予規(guī)范的抗焦慮抑郁治療。（二）對于眩暈伴失眠的病人，可選用失眠煎方及酸棗仁龍牡煎方改善睡眠。（三）高齡病人往往伴有體位性的頭昏，多見于氣虛及氣血兩虛及氣陰兩虛的病人，在基礎治療的同時可以給予參麥注射液靜脈滴注，也可以口服參精煎方及參烏煎方。連云港市中醫(yī)院腦病科眩暈的中醫(yī)診療方案（2012年優(yōu)化版）定義：眩暈是指頭暈目眩、如坐舟車、不能站立并多伴有惡心嘔吐等癥狀的疾病，其病因可分為外感六淫和內(nèi)傷。一 診斷參照五版中醫(yī)內(nèi)科教材，診斷依據(jù)：1 患者自覺頭暈目眩，甚或天旋地轉如坐舟中。2 檢查可見患者站立不穩(wěn)，不能平衡或見眼球震顫。3 常伴有耳鳴、惡心、嘔吐及聽力下降等。西醫(yī)診斷標準參考眩暈（粟秀初，黃如訓主編，第四軍醫(yī)大學出版社，第二版）。診斷依據(jù)：1 眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)。2 眩暈同時或伴有其他腦干的一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、視物變形、復視等）、肢體麻木無力、猝倒、昏厥等。3 有輕微腦干損害的體征，如角膜和（或）咽反射減退、調(diào)節(jié)和（或）輻輳障礙，自發(fā)性或轉頸壓迫一側椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。4 測血壓，查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及心電圖，電測聽，腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查。5 應注意除外腫瘤、嚴重血液病腦梗死、腦出血等所致的眩暈。二 中醫(yī)治療證候分型、治法方藥（1）肝陽上亢：癥狀：眩暈伴面紅目赤，口苦易怒，重者肢麻震顫，眩暈欲仆，頭痛，語言不利，惡心嘔吐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10克、鉤蘑10克、石決明30克、生牡蠣30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黃芩10克、山梔10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，頭痛明顯者加羚羊角粉3g（沖服）、夏枯草12g以清熄風陽。中成藥：院內(nèi)制劑鎮(zhèn)腦平肝丸。每次6g，每日三次協(xié)定處方：眩暈煎方2，每次125mL，一日2次。(2)風痰上擾：癥狀:眩暈有旋轉感或晃動感伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或時吐痰涎，苔濁膩，脈弦滑。治法：祛風化痰，健脾和胃方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏10克、白術10克、天麻10克、橘紅10克、茯苓10克、生姜2克、大棗6克、甘草6克。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，加南星12g，白附子9g，陳皮9g以祛風化痰；如痰多色黃或舌苔黃膩者，加竹瀝15g，浙貝母9g，桑百皮15g，全瓜蔞20g以清化痰熱；如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象明顯者，加桃仁9g，紅花9g，當歸12g以活血通絡；如頭暈、頭痛明顯者，加菊花12g，夏枯草9g以清利頭目。協(xié)定處方：風眩寧煎方，每次125mL，一日2次。(3)痰瘀內(nèi)阻：癥狀:眩暈伴頭痛，痛有定處，心悸煩悶，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脈弦澀或細澀。治法：活血化痰。方藥：血府逐淤湯合半夏白術天麻湯加減。當歸15克、生地15克、桃仁6克、紅花6克、赤芍6克、枳殼10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克、半夏9克、菖蒲8克、茯苓20克?？蛇x擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑：血栓通或血塞通注射液、銀杏達莫注射液、鹽酸川芎嗪注射液、苦碟子注射液等協(xié)定處方風眩寧煎方或眩暈煎方2均可口服，每次125mL，一日2次。(4)腎精不足：癥狀:眩暈伴耳鳴，遺精，腰膝酸軟，精神萎靡，舌嫩紅，少苔或無苔，脈細弱。治法：補腎填精。方藥：六味地黃丸加減。黨參15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麥冬12克、柴河車10克、龜板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黃柏6克、菟絲子10克、枸杞子10克、山萸肉10克、女貞子10克、旱蓮草10克。惡心嘔吐者加半夏12克、陳皮6克以降逆止嘔，中成藥:健腦補腎丸（院內(nèi)制劑），每次6g，每日三次。協(xié)定處方：參精煎方，每次125mL，一日2次。可長療程服用，減少復發(fā)。(5)氣血虧虛：癥狀:眩暈在活動后加重，神疲氣短，面色少華，納差，舌質(zhì)淡胖，脈細或虛大。治法：益氣養(yǎng)血健脾。方藥：歸脾湯加減。人參15克(另煎兌人)、黃芪25克、當歸12克、白術12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黃12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。協(xié)定處方：參精煎方，每次125mL，一日2次?？砷L療程服用，減少復發(fā)。三 眩暈特色療法（1）反合谷穴針刺，對于眩暈伴有頸肩部酸痛不適的患者，反合谷穴針刺，留針20分鐘，療效突出。 反合谷穴定位于合谷穴的對側部位。（2）手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈。對于良性發(fā)作性位置性眩暈，首先給予手法復位治療，受到較好的臨床療效。四針灸治療體針主穴：百會、四神聰、風池（雙）、三陰交耳穴：腎區(qū)、腦干、神門穴位加減：風痰上擾加豐隆、內(nèi)關；陰虛陽亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。針法：針刺風池穴應正確把握進針方向、角度和深淺，其他腧穴常規(guī)針刺；每日1次，連續(xù)3天，每次針后留針30-40分鐘。針刺3天后，改用耳穴壓豆治療。五 其他療法（1）根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。（2）可選用平衡訓練儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等輔助治療。六 療效評價 中醫(yī)療效評定標準可根據(jù)1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）中規(guī)定的療效標準。 基本痊愈：眩暈等癥狀消失。 顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈目眩輕微但不伴有自身及視景物的旋轉、晃動感，可正常生活及工作。 有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉、晃動感，雖能堅持工作，但生活和工作受到影響。 無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重。我科眩暈診療方案與眩暈協(xié)作組驗證方案初步比較（2009）（1） 診斷標準 中醫(yī)診斷參照標準不同，協(xié)作組方案參照王永炎主編的今日中醫(yī)內(nèi)科學（2000年1月,第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社）。 我科方案參照了第五版中醫(yī)內(nèi)科學。但中醫(yī)診斷為癥狀學診斷，二者沒有本質(zhì)的區(qū)別。 西醫(yī)診斷標準相同。（二）臨床分型的比較 協(xié)作組方案分型參照 1994年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準、中醫(yī)病證診斷療效標準的改良標準，同時結合王永炎主編的今日中醫(yī)內(nèi)科學（2000年1月,第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社）。分為六型，分別是風痰上擾證、陰虛陽亢、肝火上炎、氣血虧虛、腎精不足、痰瘀阻竅。 我科方案分型依據(jù)我科多年的臨床實踐及二年來對診療方案的優(yōu)化總結，分為五型，分別是肝陽上亢、風痰上擾、瘀血內(nèi)阻、腎精虧虛、氣血兩虛?？梢钥闯觯渲杏腥N證型完全一致，我科方案分型中肝陽上亢與驗證方案中陰虛陽亢及肝火上炎證型存在高度的交叉，我科方案分型中瘀血內(nèi)阻與協(xié)作組方案痰瘀阻竅有交叉，因此兩種方案在眩暈分型上具有高度的一致性。（三）兩種方案選方用藥比較 兩種方案選方方向高度一致，用藥方面存在細微的差別。（4） 方案的完善性比較協(xié)作組驗證方案設計完善，特別是觀察指標及療效評價體系可操作性較強。我科方案尚需進一步充實完善。（5） 臨床療效的初步觀察 2009年7月以來我們同步進行了兩種方案的運行，經(jīng)過粗略的分析，兩種方案在臨床療效方面沒有明顯的差別。我們的方案中納入了較多的院內(nèi)制劑及協(xié)定處方，使用起來較為方便，病人的服藥依從性較高。另外，西醫(yī)人員在辨證準確的情況下，也可以較熟練的使用院內(nèi)制劑及協(xié)定處方，提高了中醫(yī)治療率。我科眩暈診療方案與眩暈協(xié)作組驗證方案初步比較（2010）（一）診斷標準 中醫(yī)診斷參照標準不同，協(xié)作組方案參照王永炎主編的今日中醫(yī)內(nèi)科學（2000年1月,第一版，北京