職業(yè)健康體檢協(xié)議-昆山第六人民醫(yī)院

第7頁 共6頁職業(yè)健康檢查委托協(xié)議書 編號：ks03zj(20 )第 號 甲 方： 乙 方： 昆山市第六人民醫(yī)院 委托時(shí)間： 昆山市第六人民醫(yī)院印制 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資格證書編號：蘇衛(wèi)職技字2015第J0057號 單位地址：昆山市張浦鎮(zhèn)茶風(fēng)街2號 聯(lián)系電話：0512-, E-mail：ZPYYTJ163.com 網(wǎng) 址：根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、中華人民共和國合同法、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范、職業(yè)健康檢查管理辦法的規(guī)定，甲方委托乙方對甲方接觸職業(yè)危害人員進(jìn)行職業(yè)健康體檢，為做好本次的體檢工作，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議條款如下：一、協(xié)議范圍及內(nèi)容1、職業(yè)健康體檢雙方的職責(zé)。 2、職業(yè)健康體檢名單的確定。3、職業(yè)健康體檢資料的收集及匯總。 4、職業(yè)健康體檢的費(fèi)用結(jié)算。二、期限本協(xié)議有效期限為一年。三、雙方職責(zé)甲方：1、 如實(shí)填寫乙方提供的職業(yè)健康檢查人員情況登記表，具體見附件2，完成后將電子版和加蓋公章紙質(zhì)版提供給乙方。2、 請務(wù)必提供給乙方企業(yè)近兩年的作業(yè)場所職業(yè)危害因素的檢測報(bào)告，如有隱瞞或漏報(bào)、虛報(bào)，責(zé)任由甲方承擔(dān)。3、 甲方參檢人員需配合乙方體檢，服從乙方對體檢程序的安排，配合乙方做好相關(guān)項(xiàng)目的檢查。4、 甲方應(yīng)建立勞動者健康監(jiān)護(hù)檔案，并將受檢人員的體檢結(jié)果于收到體檢報(bào)告一周內(nèi)如實(shí)告知受檢者。甲方收到體檢報(bào)告后一月內(nèi)將受檢者領(lǐng)取報(bào)告簽收單（加蓋企業(yè)公章）如實(shí)返回給乙方。5、 甲方負(fù)責(zé)落實(shí)體檢報(bào)告中的各項(xiàng)處理意見，對體檢結(jié)果有需要復(fù)查項(xiàng)目的員工，甲方應(yīng)在拿到報(bào)告后一周內(nèi)安排員工進(jìn)行復(fù)查；對復(fù)查中發(fā)現(xiàn)有與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原工作崗位，并妥善安置。6、 甲方應(yīng)按照本協(xié)議履行付款義務(wù)。乙方：1、 根據(jù)雙方協(xié)商確定具體時(shí)間與地點(diǎn)為甲方職工進(jìn)行職業(yè)健康體檢。2、 組織具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員從事職業(yè)健康檢查各項(xiàng)體檢工作，并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3、 按國家對接觸職業(yè)危害人員進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)要求的體檢項(xiàng)目，對甲方人員進(jìn)行檢查。4、 保證體檢質(zhì)量，重視體檢時(shí)的服務(wù)態(tài)度，配備導(dǎo)檢人員，為甲方參檢人員提供體檢上的便利。5、 在崗體檢工作結(jié)束后，30日內(nèi)將體檢結(jié)果、總結(jié)填寫完畢一并交甲方保管。如體檢量過大可根據(jù)實(shí)際情況順延，順延時(shí)間不超過90日。乙方對體檢結(jié)果，負(fù)責(zé)提供查詢和解釋服務(wù)。6、 除國家法律、法規(guī)規(guī)定的情況外，任何情況下，雙方均不得將本協(xié)議執(zhí)行過程中了解的信息（包括體檢結(jié)果）向第三方透露，勞動者本人除外，否則，應(yīng)賠償對方因此所受損失。四、收費(fèi)事宜1、 甲方職工參檢費(fèi)用，按照江蘇省物價(jià)局蘇價(jià)費(fèi)2005234號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，結(jié)算費(fèi)用時(shí)按實(shí)際體檢人數(shù)結(jié)算。2、 上崗及離崗體檢，費(fèi)用由體檢者登記時(shí)付清；在崗統(tǒng)一聯(lián)系體檢的，體檢工作結(jié)束后，甲方統(tǒng)一來結(jié)帳；甲方按本協(xié)議要求審查合格后，乙方出具正式有效發(fā)票，甲方自開票之日起10天內(nèi)將費(fèi)用匯至乙方帳戶。五、陳述與保證1、 甲乙雙方具有履行本協(xié)議的能力并向甲方提供本協(xié)議項(xiàng)下職業(yè)健康體檢服務(wù)的資格與資質(zhì)，甲方可以查驗(yàn)乙方資格和資質(zhì)證的原件或復(fù)印件。2、 乙方保證按照體檢相關(guān)要求為甲方參檢人員提供體檢，并出具符合實(shí)際的體檢報(bào)告。3、 甲方保證參加人員按時(shí)體檢，并保證參檢人員沒有任何替代參檢現(xiàn)象，否則由此造成的后果由甲方承擔(dān)責(zé)任。4、 甲方保證在法律允許范圍內(nèi)委托乙方體檢，不得要求法律范圍之外或不符合員工上崗要求的體檢。六、適用法律本協(xié)議執(zhí)行、解釋均適用中華人民共和國法律管轄。七、爭議解決因本協(xié)議引起的任何爭議雙方同意友好協(xié)商解決，若協(xié)商不成，可向體檢所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。八、不可抗力1、 因履行本協(xié)議發(fā)生不可抗力致使本協(xié)議不能完全履行或不能履行，發(fā)生不可抗力一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生之日起3日內(nèi)，及時(shí)書面通知另一方；2、 因不可抗力造成一方或雙方損失的，雙方免責(zé)。本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能克服并且不能避免的客觀事件，包括但不限于自然災(zāi)害如洪水、地震、火災(zāi)和風(fēng)暴等以及社會事件如戰(zhàn)爭、動亂、政府行為等。九、終止1、 本協(xié)議履行完畢終止；2、 雙方協(xié)商一致可以終止；3、 發(fā)生不可抗力或乙方無法控制的原因?qū)е卤緟f(xié)議不能履行的，本協(xié)議可以終止；4、 因國家法律法規(guī)調(diào)整乙方不具有資格履行本協(xié)議或乙方的上級調(diào)整乙方許可范圍，本協(xié)議終止；5、 根據(jù)本協(xié)議約定可以終止/中止情形出現(xiàn)時(shí)；6、 其他乙方以外的原因?qū)е乱曳綗o法履行本協(xié)議的。十、違約1、 任何一方有證據(jù)表明對方已經(jīng)、正在違約，守約方可以中止或終止履行本協(xié)議，但應(yīng)及時(shí)書面通知對方在期限內(nèi)糾正。若對方在通知后沒有糾正該違約行為，守約方可以解除或終止本合同,并有權(quán)要求違約方承擔(dān)違約金和賠償損失；2、 任何一方中途終止履行本協(xié)議（不可抗力除外），應(yīng)提前30日書面通知對方，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；3、 甲方拖延付款應(yīng)支付拖延款項(xiàng)每日萬分之五的違約金，因該違約行為引起其他損失的（若有），應(yīng)予以實(shí)際損失的賠償責(zé)任。十一、其他1、 如果本協(xié)議任何條款根據(jù)現(xiàn)行法律被確定為無效或無法實(shí)施，此種情況下，雙方將以有效的約定替換無效或無法實(shí)施條款。除本協(xié)議無效或無法實(shí)施的條款外，其他所有條款將繼續(xù)履行；2、 本協(xié)議未涉及到的合作細(xì)節(jié)可以作為補(bǔ)充協(xié)議另行簽訂，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等法律效力；3、 本協(xié)議附件為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力；4、 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字并蓋章后生效。（本委托書一式兩份，雙方加蓋公章后各執(zhí)一份）單位名稱郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型單位地址企業(yè)規(guī)模機(jī)構(gòu)代碼行 業(yè)法人代表職工總?cè)藬?shù)女工數(shù)聯(lián)系部門電話生產(chǎn)工人總數(shù)女工數(shù)聯(lián)系人 手機(jī)接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)女工數(shù)檢查 類別檢查類別：A崗前 B在崗 C離崗 D應(yīng)急可能存在的職業(yè)病危害因素接觸人數(shù) 委托人數(shù)檢查項(xiàng)目（由我中心根據(jù)所填職業(yè)危害因素確定具體項(xiàng)目）檢查費(fèi)用(元/人)合計(jì)體檢項(xiàng)目分類1、內(nèi)科常規(guī)檢查 2、 純音聽力測試 3、五官(耳鼻喉) 4、眼科常規(guī) 5、 辨色力 6、視力 7、皮膚檢查 8、心電圖 9、B超（肝脾） 10、高仟伏胸部X線攝片 11、五官(鼻咽部) 12、口腔科 13、五官(耳科) 14、 神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)15、肺功能 16、血常規(guī) 17、腎功能 18、 尿常規(guī) 19、 肝功能 20、血清ALT 其 他： 其他說明委托方經(jīng)辦人簽名： 年 月 日（企業(yè)加蓋公章）委托體檢日期體檢結(jié)果交付日期年 月 日受理方經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 審 核： 年 月 日（體檢中心加蓋公章）注：1、體檢受理時(shí)間：周一至周五 7：45-11:002、體檢人員請務(wù)必空腹并帶好二代身份證原件 附 頁 昆山市安監(jiān)局及各區(qū)鎮(zhèn)安全辦聯(lián)系方式機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式市安監(jiān)局職安科高新區(qū)安全辦開發(fā)區(qū)安全辦周市安全辦巴城安全辦陸家安全辦花橋安全辦張浦安全辦千燈安全辦淀山湖安全辦錦溪安全辦周莊安全辦填寫委托協(xié)議書之前，請務(wù)必登錄昆山市安監(jiān)局官網(wǎng)：/右下角“職業(yè)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約，登陸帳號和密碼請各企業(yè)致電各轄區(qū)安全辦咨詢!附表1 體檢通知單（適用于崗前、離崗等零星職業(yè)體檢）我公司 同志等 人（系我公司），前往貴處進(jìn)行（上崗前、離崗體檢）體檢，請貴中心按照職業(yè)病防治法和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范給予體檢。（體檢時(shí)請帶好身份證原件并空腹）接觸職業(yè)危害因素： 噪聲、 其它粉塵、 苯、 酸霧或酸酐、 高溫、 致喘物、 二甲基甲酰胺、 氰及腈類化物、 甲醛、 鉛、 三氯乙烯、 甲醇、 正己烷其他職業(yè)危害因素 公司（蓋章）年 月 日注：體檢受理時(shí)間：周一至周五 8:00-11:00 體檢報(bào)告領(lǐng)取時(shí)間：周一至周五 15:30-16:30體檢單位：昆山市第六人民醫(yī)院 地址：昆山市張浦鎮(zhèn)茶風(fēng)街2號咨詢電話：， 網(wǎng)址： QQ群：公共交通：乘坐125路、112路、109路、113路、130路公交車團(tuán)結(jié)橋站下 附 頁 附表2 職業(yè)健康檢查人員基本情況表姓名身份證號性別婚否接觸有害因素工號聯(lián)系電話部門工種民族國籍總工齡(年)總工齡(月)接害工齡(年)接害工齡(月)張三*5427男否苯0014138*噴涂課噴漆漢中國51032李四*015X男是噪聲0018189*制一課沖壓漢中國51032注：1、請按照樣本格式規(guī)范填寫，填好后以電子檔（EXCEL）形式發(fā)至ZPYYTJ163.com ，此表加蓋公司公章附在委托書后。2、體檢時(shí)請員工務(wù)必帶好身份證原件并空腹，參檢員工需年滿18周歲。3、聯(lián)系電話請?zhí)顚憘€(gè)人手機(jī)聯(lián)系方式。4、如已婚請?zhí)钍?，未婚填否。懷孕女工請予以備注?、工齡填表舉例：張三總工齡為5年10個(gè)月，總工齡(年)填5、總工齡(月)填10，接觸苯的工齡為3年2個(gè)月，接害工齡(年)填3、接害工齡(月)填2，均為正整數(shù)；附表3 委托協(xié)議書填寫說明（在崗期間職業(yè)健康檢查）委托書首頁：甲方請?zhí)钇髽I(yè)全稱。委托書第五頁：1、單位名稱（要填全稱）；單位地址：請?jiān)敿?xì)填寫；聯(lián)系部門及電話要保證聯(lián)系暢通，通常聯(lián)系人欄內(nèi)電話請?zhí)盥?lián)系人的手機(jī)號碼，便于及時(shí)聯(lián)系。2、檢查類別欄內(nèi)請?jiān)贏崗前 B在崗 C離崗 D應(yīng)急相應(yīng)選項(xiàng)打。3、可能存在的職業(yè)病危害因素欄內(nèi)：以職業(yè)危害因素分類，據(jù)實(shí)填寫（注：一個(gè)人可能接觸多種職業(yè)危害因素，例如：某人同時(shí)接觸粉塵、噪聲、苯類等，請?zhí)钊?。）并填好接觸人數(shù)和委托人數(shù)。檢查項(xiàng)目由本中心根據(jù)相關(guān)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)要求確定檢查項(xiàng)目。4、單位組織機(jī)構(gòu)代碼、法人代表、郵政編碼、企業(yè)規(guī)模、行業(yè)、職工總?cè)藬?shù)、女職工人數(shù)、生產(chǎn)工人人數(shù)、生產(chǎn)女工人數(shù)、接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)、接觸有毒有害作業(yè)女工人數(shù)等信息請