圍手術期處理(PPT-課件)

圍手術期管理，吳平安，術前比術中更謹慎，術后更擅長。該概念通常指入院后為手術做準備的一段時間和手術后的基本恢復，這根據(jù)手術的大小而變化。手術是外科治療疾病的重要手段，但手術和麻醉都是創(chuàng)傷性的，接受手術治療的患者必然會有不同程度的心理壓力。我們將對患者進行全面檢查，并根據(jù)情況采取適當措施，做好術前準備，使患者有充分的心理準備和良好的身體狀況，以便更安全地接受手術。術后應采取綜合治療措施，預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，幫助患者盡快康復。第一節(jié)術前準備。術前準備與患者的病情輕重緩急和手術范圍的大小密切相關。根據(jù)手術時間分類。急診手術：手術應該在盡可能短的時間內(nèi)完成。例如，脾破裂的脾切除術、嵌頓疝的修補、胃十二指腸潰瘍穿孔的修補和限期手術：例如，各種惡性腫瘤的根治性切除(胃癌的根治性切除)和甲狀腺機能亢進的碘手術，盡管手術時間可以選擇，但應該是有限的，并且不應延遲太久。選擇性手術：例如，一般良性腫瘤手術(腹股溝疝修補術)。術前評估需要詳細的病史、全面的體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題、估計患者的手術耐受性、在手術前糾正問題以及在手術中和手術后預防問題?；颊叩氖中g耐受性可分為兩類：(1)良好的耐受性。指對全身影響較小或有一定影響但易于糾正的外科疾病?；颊呷頎顩r良好，重要器官無器質(zhì)性疾病，或功能處于代償狀態(tài)。這種病人，只要術前做好一般準備。(2)耐受性差?；颊咭话闱闆r不佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，且功能接近或已失代償。這類病人需要做積極細致的特殊準備。只有在整體條件得到改善后，才能進行操作。一般準備主要包括心理和生理方面。手術心理準備的必要性；外科治療的可能影響；手術風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后應以適當?shù)恼Z言和安慰的語氣向患者解釋，以獲得患者的合作和信任。應詳細介紹患者的家屬，包括手術的必要性和方法、可能出現(xiàn)的不良反應、術中和術后的并發(fā)癥和事故、術后治療和預后估計等。生理準備是對患者生理狀態(tài)的調(diào)整，使患者能夠在更好的狀態(tài)下安全地通過手術和術后治療過程。適應手術后變化的運動：包括手術前在床上排便和排尿，手術前教病人正確的咳嗽和咳痰方法，手術前2周戒煙。輸血和補液：手術前應糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡和貧血。同時，為手術準備血液。預防性應用抗生素：涉及感染灶或感染區(qū)附近切口的手術；腸道手術；手術時間長，創(chuàng)面大；開放式手術；癌癥手術；涉及大心臟血管的手術；人造材料的植入；器官移植。胃腸道準備：術前禁食12小時，術前飲酒4小時，以防止嘔吐和吸入性肺炎。如有必要，可以使用胃腸減壓。涉及胃腸手術的，手術前12天進汁飲食，如果進行結(jié)腸或直腸手術，應在手術前一天晚上和清晨進行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并在手術前23天開始口服腸道細菌藥物。其他：鎮(zhèn)靜可能在手術前夕給予。如果發(fā)現(xiàn)高血壓患者的血壓低于160/100毫微克，因此無需特殊準備。如果血壓過高，麻醉和手術應激可能導致腦血管意外、心力衰竭等風險。手術前應選擇合適的抗高血壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但血壓降至正常后不需要手術。進入手術室的血壓突然升高的患者應由麻醉師聯(lián)合治療，手術或延期手術應根據(jù)手術的條件和性質(zhì)選擇。心臟病類型與手術耐受性有關。非紫紺型心臟病、風濕性心臟病、高心癥、正常心律、無心力衰竭傾向、冠心病好、房室傳導阻滯差。必須做好充分的術前準備。急性心肌炎、急性心肌梗塞和心力衰竭都很差。除了緊急救援，手術應該延期。術前準備注意事項：長期使用低鹽飲食和利尿劑，術前應糾正患者水和電解質(zhì)失衡?；加袊乐刎氀幕颊邞撛谑中g前接受少量多次輸血以糾正貧血。心律失常，如偶發(fā)性室性早搏，一般不需要特殊治療；如果出現(xiàn)房顫伴有快速心室率或冠心病伴有心動過緩，應通過有效的藥物治療盡可能將心室率控制在正常范圍內(nèi)。急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不適合擇期手術，6個月后無心絞痛發(fā)作。該操作可以在良好的監(jiān)控條件下進行。對于心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制34周后進行手術。呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見的慢性阻塞性肺疾病。所有肺功能不全的患者術前都應進行血氣分析和肺功能檢查。肺部疾病的術前準備：戒煙2周；對于患有阻塞性呼吸疾病的患者，使用支氣管擴張劑，并出現(xiàn)喘息。擇期手術應該延期。術前應控制嚴重的肺功能不全和復雜的感染。急性呼吸道感染，如擇期手術，應推遲至治愈后12周；肝病肝炎和肝硬化是最常見的肝病。輕度肝損傷不影響手術的耐受性。如果肝功能損害嚴重或處于失代償?shù)倪吘?，只有?jīng)過長時間的嚴格準備后才能進行選擇性手術。大多數(shù)患有嚴重肝損傷、嚴重營養(yǎng)不良、腹水、黃疸或急性肝炎的患者不適合手術。腎臟疾病患者經(jīng)過藥物治療后，可以很好地耐受手術治療。嚴重損傷的患者可以在透析治療后進行手術。尿素痰：輕7.5毫摩爾/升-14.3毫摩爾/升，重14.6毫摩爾/升-25毫摩爾/升，重25.3毫摩爾/升-35.7毫摩爾/升。糖尿病前應控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒，并使用抗生素。血糖可以控制在輕微升高的狀態(tài)(5.6毫摩爾/升-11.2毫摩爾/升)。凝血障礙病史、體格檢查和術前檢查。相應地處理它。預防下肢深靜脈血栓形成的年齡超過40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張、吸煙、大手術、長期全身麻醉和血液動力學異常?？鼓齽A防性應用。術后治療取決于手術類型和病房準備。對于中小型手術，應在術后第二天每24小時測量一次生命體征。大手術或可能的內(nèi)出血、氣管壓迫，每30分鐘測量一次生命體征，并記錄。病情不穩(wěn)定或特殊手術的病人被送入重癥監(jiān)護室。褥瘡手術后患者的臥姿取決于麻醉方法、手術部位和方法以及患者的一般情況。在從全身麻醉中醒來之前，躺下并把你的頭轉(zhuǎn)向一邊以防止嘔吐物的吸入。硬膜外麻醉和腰麻手術后，應臥床6小時，這樣可減少麻醉后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。對于胸部、腹部和頸部手術，我只要條件允許，手術后應盡早開始局部麻醉下的活動和全身手術。重病人和大手術后的病人可以在第二天在醫(yī)務人員的指導和幫助下進行深呼吸練習和肢體伸屈練習，并逐漸增加活動的數(shù)量和范圍。沒有禁忌，第二天可以逐漸坐起來，在攙扶下走下床，時間可以慢慢延長。你也可以在坐著的時候拍拍病人的后背，同時讓病人用力咳嗽，這有利于肺部的擴張。早期運動可以改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機會，也有利于胃腸道和膀胱功能的快速恢復。在飲食和輸液禁食期間，每天應從外周靜脈添加一定量的葡萄糖、生理鹽水和電解質(zhì)。成人每日補液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體補充5%和10%葡萄糖液。對于那些三天后仍不能進食的人，每天可以靜脈注射3-4克的鉀。如果有大量的額外損失(如胃腸減壓、膽瘺或胰瘺)，應給予一定的量。對于術后出現(xiàn)嚴重低蛋白血癥的患者，可間歇加入復合氨基酸、人白蛋白和血漿，有利于手術傷口的愈合。慢性失血性貧血患者術后應繼續(xù)輸血，以確保手術成功?？p線的拆除時間可根據(jù)切口位置、局部血供和患者年齡確定：手術后4-5天從下腹拆除頭部、面部和頸部，手術后6-7天從胸部、上腹、背部和臀部拆除會陰， 手術后7-9天將四肢從縫線中取出(可適當延長關節(jié)附近的縫線),拆線后14天取出縫線，(7)處理引流材料1，體腔引流材料的胸腔引流24小時無氣泡，引流液小于50-60 ml，夾住導管24小時，然后取出縫線。 腹腔引流：引流液減少，通常在術后2-3天取出。中空器官的引流。胃管：恢復腸蠕動和排氣。膽總管t管：術后12 15天。疼痛的麻醉效果消失后，切口開始疼痛，并在24小時內(nèi)達到峰值，持續(xù)約48-72小時。疼痛的程度與手術的大小和位置以及患者的耐受性有關。疼痛不僅會影響患者的休息，不利于疾病的恢復，而且還可能誘發(fā)一些并發(fā)癥。為了減輕切口疼痛，腹部手術后的患者往往不敢深呼吸和咳嗽，這影響了肺部的充氣，增加了肺部并發(fā)癥的機會。術后會陰和肛門疼痛更嚴重，可導致排尿困難。有許多方法可以減輕切口疼痛。一般來說，口服止痛劑可用于手術。在大手術后的1-2天內(nèi)，可以肌內(nèi)注射1-2次，每次50-100毫克。肛門手術后，止痛劑應該每4-6小時使用一次。手術后4-5天，當切口疼痛逐漸加重時，應考慮切口感染的可能性。手術后的惡心和嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，可能是嗎啡等鎮(zhèn)痛藥的副作用。隨著麻醉和止痛效果的消失，可以停止惡心和嘔吐，無需特殊治療。然而，頻繁嘔吐也可能是一些并發(fā)癥的早期癥狀之一。當嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應考慮機械性腸梗阻。治療應該有針對性，如果沒有特殊情況，可以給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥。腹脹手術后的惡心和嘔吐是麻醉恢復過程中的常見反應，也可能是嗎啡等止痛藥的副作用。隨著麻醉和止痛效果的消失，可以停止惡心和嘔吐，無需特殊治療。然而，頻繁嘔吐也可能是一些并發(fā)癥的早期癥狀之一。當嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應考慮機械性腸梗阻。治療應該有針對性，如果沒有特殊情況，治療呃逆，可先針刺天突、鳩山由紀夫、內(nèi)關穴和足三里穴，或壓迫眶上神經(jīng)或眼球，有時會奏效。也可以服用安眠藥、鎮(zhèn)靜劑和解痙藥。很少病人需要在控制前關閉膈神經(jīng)。尿潴留主要發(fā)生在肛腸和盆腔手術后的患者身上，也可能由全身麻醉或脊髓麻醉引起。前者由切口疼痛反射引起的膀胱括約肌痙攣引起，而后者由排尿反射抑制引起。因為一些病人不習慣在床上撒尿，他們的小腹膨脹，感覺像是在撒尿，但不能出院。治療方法：當病情足夠時，可在改變體位(或側(cè)臥或站立)后協(xié)助患者排尿，也可在膀胱區(qū)進行理療、熱敷和按摩以促進排尿。也可以使用氨甲酰膽酸鹽，每次肌肉注射0.25毫克。當一般措施無效時，應在無菌操作下進行導尿，留置2-3天后拔除導尿管。術后并發(fā)癥的處理，術后并發(fā)癥的防治，(1)術后出血判斷(早、晚)1。當覆蓋切口的敷料被血浸透時，檢查傷口，如果有連續(xù)的血涌出，或在拆線后看到出血。2.每小時從體腔器官或引流管排出的血液量超過100毫升。各種休克床在給予足夠的血液和液體后，休克癥狀和監(jiān)測指標沒有改善，或繼續(xù)惡化，或在一次改善治療后惡化：考慮再次止血，(2)切口并發(fā)癥1。傷口感染：傷口局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和壓痛，分泌物增多。有無發(fā)熱和白細胞增多的治療：選擇相應的抗菌藥物進行治療，引流2切口裂開：部分(包括內(nèi)裂)和完全治療：立即或選擇性縫合，(3)肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎表現(xiàn)：發(fā)熱、心率加快、頸部氣管可能向患側(cè)偏移、叩診時聲音沉悶或堅實、聽診時局部濕羅音、呼吸音減弱、管狀呼吸音和胸部x光檢查時肺不張消失或體征，治療：深呼吸，多翻身；術后避免固定或束縛限制性呼吸；減少肺泡和支氣管的分泌物；鼓勵咳痰；必要時利用體位或藥物切開氣管排出支氣管分泌物；防止術后嘔吐物或口腔分泌物的吸入；同時用抗生素治療復雜的炎癥；(4)尿路感染：尿頻、尿急、尿痛，有時排尿困難，伴有發(fā)熱和腎痛。尿液檢查顯示紅細胞、膿細胞和大量白細胞。尿液培養(yǎng)中斷時發(fā)現(xiàn)了細菌。治療：選擇抗生素，保持尿量和排尿通暢。切口分類：(1)干凈切口(型切口)，指縫合的無菌切口，(2)可能污染的切口(型切口)，指手術中可能污染的