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精選ppt,護理安全（不良）事件分析,壓瘡心內(nèi)科CCU,精選ppt,一、病例匯報二、事件經(jīng)過三、原因分析四、整改措施五、下一步計劃,目錄,精選ppt,一、病例匯報,患者：孫振敏年齡：74歲診斷：限制型心肌病心臟擴大心功能級型糖尿病慢性腎功能不全肺部感染入院日期：2015年9月26日發(fā)現(xiàn)壓瘡日期：2015年11月22日當時住院天數(shù)：57天壓瘡來源：院內(nèi),精選ppt,壓瘡風險評估：17分,精選ppt,期壓瘡表皮、部分真皮組織缺失表現(xiàn)為無腐肉的、紅色基底的開放性淺層潰瘍,創(chuàng)面干燥，無滲出液。壓瘡部位：右側(cè)臀部1.5*2cm，,患者壓瘡分期屬于：,精選ppt,二、事件經(jīng)過,2015年11月22日2：30，護士在患者頻繁小便后協(xié)助其翻身時發(fā)現(xiàn)右臀部有1.5*2cm的期壓力傷：表皮組織缺失，粉紅色基底開放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干燥，無滲出物。立即給予碘伏外涂、避免受壓、翻身、保持床單位清潔干燥。11月23日，科室立即召集相關(guān)人員，利用頭腦風暴法，大家各抒己見，對此次事件進行分析、討論。利用魚骨圖進行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。,精選ppt,三、原因分析,年齡大、病程長，長期臥床,夜間疲乏,尿頻、無尿管,尿墊，透氣性差,周六日值班,低蛋白、糖尿病,精選ppt,勤翻身,及時評估作好記錄,嚴格加強交接班,透明貼保護,護理措施,健康宣教,患者及家屬知情同意簽字,精選ppt,改進措施,精選ppt,五、下一步計劃,接下來，計劃利用1-2個月時間重點關(guān)注此類病人，切實履行整改

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