老年糖尿病

老年糖尿病優(yōu)化治療及護(hù)理策略,2,一、老年糖尿病的概念,老年糖尿病：指年齡 歲（界定 歲）的糖尿病患者，包括 歲以前診斷和 歲以后診斷的糖尿病患者。 老年糖尿病患者可分為兩種情況：老年前患糖尿病老年后新發(fā)糖尿病在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島B細(xì)胞代償能力越好。與進(jìn)入老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。,3,4,二、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),5,三、老年糖尿病的臨床特點(diǎn),型糖尿病是我國(guó)老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎等重要臟器功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支持、對(duì)治療的預(yù)期以及其預(yù)期生存期均不同。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年糖尿病患者的聽(tīng)力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力下降，運(yùn)動(dòng)耐力下降。 應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)治療的風(fēng)險(xiǎn)、重復(fù)用藥或遺漏用藥的可能。,6,三、老年糖尿病的臨床特點(diǎn),進(jìn)入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長(zhǎng)，慢性并發(fā)癥常見(jiàn)。 新診斷的老年糖尿病多起病緩慢，無(wú)癥狀或癥狀不明顯； 多在常規(guī)體檢或因出現(xiàn)并發(fā)癥、伴發(fā)病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)； 但診斷糖尿病時(shí)一般已存在多種并發(fā)癥，且比較嚴(yán)重。 老年糖尿病一經(jīng)診斷，應(yīng)進(jìn)行全面而細(xì)致的并發(fā)癥篩查。,7,三、老年糖尿病的臨床特點(diǎn),老年糖尿病急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，常同時(shí)與其他疾病伴發(fā)，易誤診或漏診。老年糖尿病患者對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖。 反復(fù)低血糖發(fā)生會(huì)加重老年糖尿病患者的認(rèn)知障礙，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件。老年糖尿病患者可伴有多種代謝異常，部分同時(shí)罹患腫瘤或其他伴隨疾病。,8,四、老年糖尿病的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥老年綜合征低血糖,9,（一）急性并發(fā)癥,高血糖高滲狀態(tài)（）：多發(fā)于老年人，半數(shù)以上無(wú)糖尿病史。糖尿病酮癥酸中毒（）：多有誘因，如感染、胰島素治療中斷等。 乳酸酸中毒：老年人因肝腎功能減退、心肺功能異常等易發(fā)生乳酸酸中毒，尤其是應(yīng)用苯乙雙胍者。,10,（二）慢性并發(fā)癥-防治的重點(diǎn),大血管病變以動(dòng)脈粥樣硬化為基本病理改變；具有病變廣泛、嚴(yán)重、臨床癥狀輕或缺如的特點(diǎn)。心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。 老年糖尿病腎病可能是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能確切反映腎臟情況。 糖尿病視網(wǎng)膜病變隨年齡增大而增加，多與糖尿病腎病共同存在。,11,（二）慢性并發(fā)癥-防治的重點(diǎn),老年糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)損害包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變，認(rèn)知功能減退，周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)生率均隨增齡而增加。老年糖尿病患者合并白內(nèi)障、青光眼、耳聾、運(yùn)動(dòng)受限、跌倒或骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,12,（三）老年綜合征,老年型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。 嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙。 對(duì)此類患者應(yīng)注重多方面機(jī)能的恢復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的累加效應(yīng)。 鼓勵(lì)進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。,13,（四）低血糖,低血糖：年齡是嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低血糖危害巨大，有時(shí)甚至致命。然而常無(wú)癥狀而直接導(dǎo)致功能損害，例如跌倒、骨折以及逐漸惡化的認(rèn)知功能等。無(wú)癥狀低血糖的危險(xiǎn)因素：反復(fù)發(fā)作低血糖伴有其他并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）服用某些藥物（如 受體阻滯劑） 認(rèn)知功能的損害使患者無(wú)法自我判斷低血糖的發(fā)生 選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物、簡(jiǎn)單的治療方案，將有助于減少低血糖的發(fā)生，提高患者的依從性。,14,五、老年糖尿病優(yōu)化治療及護(hù)理的策略,綜合評(píng)估的策略 “四早”原則 個(gè)性化控制目標(biāo)的制定,15,（一）綜合評(píng)估的策略,了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖通過(guò)眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測(cè)定、頸動(dòng)脈B超檢査等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩査評(píng)估患者的自我管理水平,16,1. 了解患者的血糖控制水平,血糖控制水平包括：總體水平（HbA1c是最好的證據(jù)）；實(shí)際血糖波動(dòng)情況（幅度大小和影響因素）；血糖變化的特點(diǎn)（空腹抑或餐后血糖升高為主，短期還是長(zhǎng)期高血糖）；影響血糖控制的因素包括：飲食和運(yùn)動(dòng)情況現(xiàn)有降糖藥應(yīng)用（劑量、方法）低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等,17,1. 了解患者的血糖控制水平,要求和督促患者自測(cè)血糖（）：首先推薦監(jiān)測(cè)：早、晚餐前血糖（最基本觀測(cè)點(diǎn)）根據(jù)需要測(cè)定：三餐前和三餐后2小時(shí)加晚睡前血糖 （全天血糖觀測(cè)），獲知患者血糖變化的類型，為調(diào)整降糖治療打好 基礎(chǔ)。,18,*時(shí)間點(diǎn),餐前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射基礎(chǔ)、餐時(shí)或預(yù)混胰島素的患者。 當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。餐后血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者。 在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者。,19,*時(shí)間點(diǎn),睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測(cè)：用于了解有無(wú)夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。及時(shí)血糖監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)。劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。,20,*方案,取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案。因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。采用生活方式干預(yù)的患者，可根據(jù)需要有目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè) 次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè) ，每天監(jiān)測(cè) 點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。,21,*方案,使用胰島素治療者根據(jù)治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者：應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者：應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；使用餐時(shí)胰島素者：應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。,22,2.了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力,對(duì)新就診的老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與血糖檢測(cè)同步測(cè)定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島細(xì)胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。,23,3.評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖,同時(shí)測(cè)定血液中肝酶和腎功能指標(biāo)，有條件測(cè)定血蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平；有助于評(píng)定患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和確定飲食食譜，為患者制定綜合治療方案。,24,4. 通過(guò)眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比 值測(cè)定、頸動(dòng)脈B超檢査等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩査,了解是否存在糖尿病的血管并發(fā)癥，評(píng)估心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)既往病史、體征、相關(guān)檢査了解主要臟器功能是否存在異?；驖撛诘墓δ懿蝗?。有否其他伴存影響壽命的惡性腫瘤、嚴(yán)重疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況如何，評(píng)估預(yù)期壽命。,25,5.評(píng)估患者的自我管理水平,從智能（文化水平、理解能力和智力測(cè)評(píng)）和體能（肢體運(yùn)動(dòng)的靈活度和耐力）方面判斷患者的個(gè)人能力，包括認(rèn)知功能（借助蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表）、體能損害、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)、精神（老年抑郁量表）、視力和聽(tīng)力損害程度.從糖尿病知識(shí)獲取程度和自我健康需求判斷患者的自我約束力.從患者實(shí)際醫(yī)療需求和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足了解患者治病的財(cái)力(個(gè)人、家庭和社會(huì)支持的總和）。,26,（二） “四早”原則,早預(yù)防早診斷早治療早達(dá)標(biāo),27,1.早預(yù)防,慢性病的預(yù)防需遵 從 “治未病”理念。積極進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，增加運(yùn)動(dòng)。特別是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高甘油三酯血癥患者、高胰島素血癥患者）應(yīng)列為重點(diǎn)防治對(duì)象，做好糖尿病的 一級(jí)預(yù)防（防發(fā)?。?。,28,29,2. 早診斷,鼓勵(lì)高危患者定期體檢和進(jìn)行糖尿病篩査。聯(lián)合空腹血糖（FPG)、隨機(jī)或2hPG和HbA1c(檢測(cè)方法需經(jīng)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定），或采用口服葡萄糖（75g)耐量試驗(yàn)（OGTT） 進(jìn)行糖尿病篩査，有助于減少漏診率。在確定糖尿病診斷時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬；切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。,30,3.早治療,早治療包括： 早開(kāi)始治療性生活方式干預(yù)（TLC） 及時(shí)開(kāi)始降血糖藥物治療 適時(shí)開(kāi)始胰島素治療檢査發(fā)現(xiàn)FPG5.6mmol/L、2hPG或隨機(jī)血糖7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是開(kāi)始通過(guò)TLC防治糖尿病的警示點(diǎn)。如經(jīng)過(guò)3個(gè)月TLC，HbA1c仍6.5% 需考慮開(kāi)始非胰島素促泌劑類口服降糖藥物干預(yù)。,31,3.早治 療,我國(guó)的大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和美國(guó)的糖尿病預(yù)防研究 （DPP）顯示：?jiǎn)渭僒LC可以使糖尿病的發(fā)病率減少50%-58%；阿卡波糖和二甲雙胍藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率88%和77%，療效優(yōu)于單純 TLC。,32,3.早治療,老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上HbA1c7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合口服降糖藥物治療，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)。聯(lián)合2種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍7.0%，可以起始胰島素治療，一般首選基礎(chǔ)胰島素治療。 但對(duì)飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過(guò)早應(yīng)用胰島素，需先嚴(yán)格生活方式管理并減輕體重。,33,4.早達(dá)標(biāo),老年糖尿病患者的個(gè)性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，對(duì)存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，而綜合防治心血管多危險(xiǎn)因素則可能獲益。,34,（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 -血糖相關(guān)指標(biāo),老年患者實(shí)際情況差異很大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)，可參考如下分層： HbA1c10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。 HbA1c5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。,35,（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 -血糖相關(guān)指標(biāo),HbA1c16.7 mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿(血糖水平9. 0% )合并感染或急性并發(fā)癥處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況目的：盡快解除細(xì)胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整治療模式。一般不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。,41,1降糖藥的選用原則,老年人低血糖癥狀多不典型，較多見(jiàn)的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變。 對(duì)于存在認(rèn)知功能障礙的老年人，不能及時(shí)識(shí)別低血糖，有時(shí)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，其危害遠(yuǎn)高于輕中度高血糖。在老年人出現(xiàn)跌倒、突發(fā)行為異常，應(yīng)該想到低血糖的 可能。對(duì)用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時(shí)間告知其低血糖的防治措施，有嚴(yán)重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標(biāo)需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無(wú)嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。,42,2各類降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn),【胰島素促泌劑】-磺脲類磺脲類：對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)這類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年 患者。對(duì)于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類藥物，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類藥物。緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）的包裝劑型，每天服用1次，且體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少， 推薦老年患者選用。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。,43,2各類降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn),【胰島素】現(xiàn)有胰島素制劑品種較多，包括動(dòng)物來(lái)源、基因合成人胰島素或胰島素類似物。按皮下注射后起效時(shí)間分為速效、短效、中效、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效，及根據(jù)需求配置的不同比例短（速）中效預(yù)混制劑?？筛鶕?jù)老年患者具體血糖變化情況選用。,44,3. 藥物應(yīng)用后的療效評(píng)估和劑量調(diào)整,為患者選擇治療模式后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要的環(huán)節(jié)；是提高總體血糖控制達(dá)標(biāo)率的有效措施。 降糖治療中血糖波動(dòng)是不可避免的現(xiàn)象，過(guò)度的血糖波動(dòng)是加重血管損傷和發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。告誡患者在日常生活