糖尿病適宜技術(shù)

妊娠合并糖尿病的診斷與治療,妊娠期糖代謝特點(diǎn) 妊娠對(duì)糖尿病的影響 糖尿病對(duì)妊娠母體、胎兒、胎盤的影響 妊娠期糖尿病的診斷 妊娠期糖尿病的管理及治療 妊娠期糖尿病分娩處理,妊娠期糖代謝的生理與病理意義,生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤 的高能量代謝 病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正常”孕婦及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重,糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）,早期 ketosis and hyperglycemia- Congenital malformations (4 fold),心血管異常,大血管轉(zhuǎn)位,房室間隔缺損,左室發(fā)育異常,主動(dòng)脈異常,中樞神經(jīng)系統(tǒng),無(wú)腦兒anencephalus,腦脊膜膨出,小腦畸形,泌尿生殖系,無(wú)腎 Potters syndrome,多囊腎,雙子宮,消化系統(tǒng),氣管食管瘺,腸閉鎖rectal atresia,肛門閉鎖,骨骼肌肉系統(tǒng),末端發(fā)育不良綜合征,脊柱裂spina bifida,糖尿病對(duì)胎兒的影響（2）,macrosomia， 25-42%，hyperglycemia hyperinsulinemia高胰島素血癥,糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加,胎兒肩、胸部脂肪異常沉著; 肝臟、心臟體積增大,糖孩,臉色紅潤(rùn)、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。軟弱而缺乏 生氣。,妊娠合并糖尿病,包括：孕前糖尿病（PGDM）：在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。妊娠期糖尿病(GDM) ：妊娠期發(fā)生的糖代謝異常。妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將起診斷為PGDM而非GDM。,診斷_PGDM,符合以下2項(xiàng)中其中任意一項(xiàng)者，可診斷1為PGDM:1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)需要明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為PGDM。,高危因素,1、肥胖（尤其是重度肥胖）2、一級(jí)親屬2型糖尿病3、GDM史或巨大兒分娩史4、多囊卵巢綜合征5、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等6、多胎妊娠或高齡,診斷PGDM,1、空腹血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/DL）2/75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：服糖后2小時(shí)血糖11.1mmol/l（200mg/dl）3、伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖11.1mmol/l。4、糖化血紅蛋白(HbAlc)6.5%，但不推薦常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。,診斷GDM,1、對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦在妊娠24-28周以及28周后首次就診時(shí)應(yīng)行OGTT。2、孕婦具有OGTT高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首選檢查空腹血糖（FPG）.3、孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，也應(yīng)在24-28周重復(fù)OGTT。,診斷GDM,4、孕早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以孕早期下降明顯，因而孕早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。5、未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。,75gOGTT的正常值,類別 正常血糖空腹 5.1mmol/l1h 10.0mmol/l2h 8.5mmol/l任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM。,GDM的診斷,FPG5.1mmol/l可以直接診斷GDM，不必行OGTT。FPG4.4mmol/l，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT。FPG4.4mmol/l，且5.1mmol/l，應(yīng)盡早行OGTT。,標(biāo)準(zhǔn)（產(chǎn)科醫(yī)生診斷思維）,1 GDM的篩查和診斷1.1 首先排除DM（評(píng)價(jià)DM的風(fēng)險(xiǎn)） 1 肥胖 2 一級(jí)親屬患有2型糖尿病 3 GDM病史和大于胎齡兒分娩史 4 PCOS 5 反復(fù)尿糖陽(yáng)性具有以上高危因素患者： 1 早期進(jìn)行糖尿病的排查。 2 一步法（OGTT)(不再推薦使用50G糖篩查） 3 早干預(yù),孕前糖尿病的排查如何確定糖尿病合并妊娠（DM）,第一種情況：有明顯的高糖癥狀（多飲，多尿，多食等） 不再檢測(cè)OGTT，任意血糖高于11.1mmol/L,可以診斷。,孕前糖尿病的排查如何確定糖尿病合并妊娠（DM）,第二種情況：沒(méi)有高血糖癥狀的患者或有癥狀主訴但隨機(jī)血糖不達(dá)標(biāo)者遵循以下原則：化驗(yàn)結(jié)果符合以下其中之一： 1 GHbA1c=6.5%(符合國(guó)家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)) 2 FPG =7.0 3 OGTT兩小時(shí)血糖檢查=11.1mmol/L在不同天復(fù)測(cè)核實(shí)后診斷。,孕期糖尿病的排查,篩查時(shí)間：孕24周-孕28周篩查范圍：所有孕檢的產(chǎn)婦篩查標(biāo)準(zhǔn)： 1 以空腹血糖為標(biāo)準(zhǔn)：FPG=5.1mmol/L，可以診斷 2 4.4mmol/LFPG5.1mmol/L,行OGTT檢查. 3 75G葡萄糖空腹服用后 空腹5.1 mmol/L 1小時(shí)血糖10.0mmol/L 2小時(shí)8.5mmol/L 孕期糖尿病的分級(jí)A1級(jí)：飲食運(yùn)動(dòng)控制 A2級(jí)：需要胰島素控制,OGTT的方法,1、OGTT前禁食至少8小時(shí)，試驗(yàn)前連續(xù)3天正常飲食即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g2、檢查期間靜坐，禁煙。3、檢查時(shí)5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前及服糖后1h、2h的靜脈血（從開(kāi)始飲用葡萄糖水計(jì)時(shí)間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氟化酶法測(cè)定血糖水平。,妊娠期監(jiān)測(cè),孕婦血糖監(jiān)測(cè)妊娠期 孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 胎兒的監(jiān)測(cè),孕婦血糖監(jiān)測(cè),1、血糖監(jiān)測(cè)方法：（1）自我血糖監(jiān)測(cè)：注意病房及病人的血糖儀的校驗(yàn)。（2）連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)： 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。 大多數(shù)GDM孕婦并不需要連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，不主張將其作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖的手段。,孕婦血糖監(jiān)測(cè),新診斷的高血糖孕婦，血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包括三餐前30分，三餐后2小時(shí)和夜間血糖。血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn)一次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量。不需要胰島素治療的GDM（A級(jí)）孕婦，在隨時(shí)建議每周至少監(jiān)測(cè)1-2次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2小時(shí)末梢血糖共4次。,妊娠期血糖控制目標(biāo),GDM患者妊娠期血糖控制目標(biāo)：餐前及餐后2小時(shí)血糖值分別5.3 6.7 mmol/l特殊情況下可測(cè)餐后1h血糖7.8mmol/l夜間血糖不低于3.3mmol/l妊娠期HbAlc宜5.5%,妊娠期血糖控制目標(biāo),PGDM患者妊娠期血糖控制目標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/l，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/l，HbAlc6.0%HbAlc反映取血前2-3月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初產(chǎn)評(píng)估用于胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次,尿酮體的監(jiān)測(cè),尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足。尿酮體時(shí)早期糖尿病酮癥酸中毒(DAK)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。,尿糖的監(jiān)測(cè),妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的系統(tǒng)水平。不建議將尿糖作為妊娠期常見(jiàn)監(jiān)測(cè)手段。,孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),1、妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)：每次檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期2、羊水過(guò)多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力。如宮高增長(zhǎng)過(guò)快或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。,孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),3、DKA癥狀的監(jiān)測(cè)：孕期出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查系統(tǒng)和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。4、感染的監(jiān)測(cè)：白帶有無(wú)增多，外陰瘙癢，尿急、尿頻等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)監(jiān)測(cè)5、甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲功檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。6、其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在孕早，中，晚期分別行腎功，眼底檢查和血脂的監(jiān)測(cè)。,胎兒監(jiān)測(cè),1、胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：孕早期血糖未得到控制者，尤其需要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育。有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。2、胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：孕晚期應(yīng)每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。3、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起每周行1次NST,可疑FGR尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。,胎兒監(jiān)測(cè),4、促胎兒肺成熟：孕期血糖控制不滿意，以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)促胎肺成熟，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg或肌肉注射。后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖。注意地塞米松可生高血糖。故促胎肺成熟應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖后進(jìn)行，如無(wú)早產(chǎn)傾向可不必用。,咨詢與治療-妊娠前,（一）一般建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損(IFG)的婦女，應(yīng)進(jìn)行孕期咨詢。,（二）糖尿病并發(fā)癥的評(píng)價(jià),1、DR（糖尿病視網(wǎng)膜病變）：(1)糖尿病患者計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查并評(píng)價(jià)可能加重或促使DK進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。（2）、孕期應(yīng)密切隨訪眼底病變直至產(chǎn)后1年。（3）、孕期及孕期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。,（二）糖尿病并發(fā)癥的評(píng)價(jià),2、DN（糖尿病腎病）（1）妊娠可造成輕度DN患者暫時(shí)性腎功能減退。（2）較嚴(yán)重的腎功能不全患者（血肌酐265umol/l或肌酐清除率50ml/min。1.73）時(shí)，妊娠可對(duì)部分患者的腎功能造成永久性損害，不建議這部分患者妊娠。（3）DN腎功能正常者，如果孕期血糖控制理想，對(duì)腎功能影響較小。,（二）糖尿病并發(fā)癥的評(píng)價(jià),3、糖尿病的其他并發(fā)癥：（1）糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃痙攣，尿潴留及體位性低血壓等，可進(jìn)一步增加孕期糖尿病管理的難度。（2）潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平。,（三）妊娠前藥物的合理應(yīng)用,1、PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑等。2、如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN,一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢時(shí)應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì)明顯加重。ACEI類藥物在孕早期應(yīng)用，不增加胎兒先心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但孕中，晚期禁忌使用ACEIJI及血管緊張素II受體拮抗劑,（三）妊娠前藥物的合理應(yīng)用,3、糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標(biāo)為110-129/65-79mmhg。孕早期應(yīng)用拉貝洛爾，鈣通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，可在孕前及孕期應(yīng)用。4、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸的多種維生素。5、應(yīng)用二甲雙胍的患者，需要考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。,（四）妊娠前血糖控制,1、計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc6.5%。2、使用胰島素患者HbAlc7%。,咨詢與治療-妊娠期,（一）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目的：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。,（二）營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦,1、每日攝入總能量：孕早期不低于1500kcal/d，孕晚期不低于1800kcal。2.碳水化合物：占總能量的50-60%為宜，不低于150g/d。3、蛋白質(zhì)：占總能量的15-20%為宜。4、脂肪：占總能量的25-30%為宜。,（二）營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦,5、膳食纖維：推薦每日攝入量25-30mg。6、維生素及礦物質(zhì)：妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物。7、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑的使用：美國(guó)FDA批準(zhǔn)的非特異性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。,（二）營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦,注：平均能量（kcal）=能量系數(shù)（kcal/kg）x理想體質(zhì)量（kg）；1kcal=4.184kj。我國(guó)常見(jiàn)身高的孕婦（150-175cm），可以參考：理想體質(zhì)量（kg）=身高-105；身材過(guò)矮或過(guò)高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。妊娠中晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200kcal/d。妊娠早期平均體質(zhì)量增加0.5-2.0kg。多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal能量攝入。,（三）餐次的合理安排,1、少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要。2、早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10-15%，30%，30%。3、每次加餐的能量可以占5-10%，有助于防止餐前過(guò)度饑餓。,（四）GDM的運(yùn)動(dòng)療法,1、作用：降低孕期基礎(chǔ)胰島素抵抗，每餐30min后行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。2、方法：低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（即耐力運(yùn)動(dòng)）主要指機(jī)體肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)。步行時(shí)常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。3、頻率：適宜的頻率3-4次/周。,（四）GDM的運(yùn)動(dòng)療法,4、注意事項(xiàng)：必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)（1）運(yùn)動(dòng)前ECG檢查。（2）禁忌癥：I型糖尿病合并妊娠，心臟病，視網(wǎng)膜病變，脫胎妊娠，宮頸機(jī)能不全，先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)，F(xiàn)GR，前置胎盤，妊娠期高血壓疾病等。（3）防止低血糖和延遲性低血糖。建議進(jìn)食30分鐘后再運(yùn)動(dòng)，時(shí)間30-40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖小于3.3mmol/l或大于13.9mmol/l者停止運(yùn)動(dòng)。隨身攜帶餅干或糖果食用。,（四）GDM的運(yùn)動(dòng)療法,（4）運(yùn)動(dòng)期間有以下情況時(shí)及時(shí)就醫(yī)：腹痛，陰道流液流血，憋氣，頭暈眼花，嚴(yán)重頭痛，胸痛，肌無(wú)力等。（5）避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,（五）胰島素的治療,1、常用的胰島素制劑及特點(diǎn)：（1）超短效人胰島素類似物：門冬胰島素。特點(diǎn)：起效迅速，藥效維持時(shí)間短，具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。（2）短效胰島素：特點(diǎn)：起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下，肌肉和靜脈注射。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于搶救DAK。,（五）胰島素的治療,（3）中效胰島素：含魚(yú)精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。特點(diǎn)：起效慢，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。（4）長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素已被批準(zhǔn)用于妊娠期，用于控制夜間血糖和餐前血糖。,2、胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī),糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5天后，如空腹或餐后血糖5.3mmol/l或餐后2h血糖6.7mmol/l或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖有超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。,3、胰島素治療方案,應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦。餐前血糖控制不佳者，可選擇餐前注射短效或超短效胰島素。加餐前不需要用胰島素中效胰島素和超短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法。即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于孕期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。,4、妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng),（1）胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始。每天計(jì)劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用。分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中，每次調(diào)整后觀察2-3天判斷療效，每次增減2-4u或不超過(guò)胰島素每天用量的20%為宜，直到達(dá)到血糖控制目標(biāo)。小劑量：4u,4、妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng),（2）胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足。黎明現(xiàn)象和somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前2中情況必須在睡前增減中效胰島素用量，而出現(xiàn)somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量（但這兩種情況不易發(fā)現(xiàn)）黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，無(wú)低血糖發(fā)生。僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇，生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增加所致。,4、妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng),Somogyi現(xiàn)象：夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。,入院前治療,1 早期診斷（孕前或孕期）2 納入產(chǎn)科日間門診管理： a 營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)（營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制） b 健康宣教（認(rèn)識(shí)妊娠期血糖穩(wěn)定調(diào)控的重要性以及血糖的控制范圍。） c 認(rèn)識(shí)食物交換份 d 學(xué)會(huì)自我檢測(cè)血糖 e 學(xué)會(huì)孕期運(yùn)動(dòng)（開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方）,入院前管理,血糖管理：自我監(jiān)測(cè)為主，配合醫(yī)生定期監(jiān)測(cè)空腹以及餐后兩小時(shí)靜脈血糖（建議根據(jù)血糖情況調(diào)整抽血頻率。） 控制范圍：空腹3.3-5.3mmol/L 餐前3.3-5.6mmol/L 餐后兩個(gè)小時(shí)20%-消瘦=標(biāo)準(zhǔn)體重13.9mmol/L易發(fā)，但妊娠期可以在血糖小于11.1時(shí)也出現(xiàn)。 酮體生成 ：尿酮體陽(yáng)性，血酮體升高 酸中毒：血PH值7.3 ；CO2CP=6.7mmol/L。需加用胰島素調(diào)整血糖。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程=20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病性腎病。R級(jí)：眼底有病變。H級(jí)：冠脈硬化心臟病。T級(jí)：有腎移植史。,糖尿病酮癥酸中毒的治療原則,多科合作立即補(bǔ)液：持續(xù)小劑量應(yīng)用胰島素糾正代謝性酸中毒以及電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持治療,惡性高血糖的處理,1 大于13.9mmol/L2 生理鹽水加胰島素靜脈泵入，初始劑量2- 4單位每小時(shí)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)控維持劑量（目標(biāo)血糖6-9mmol/L）。3 30分鐘測(cè)血糖的監(jiān)測(cè)延遲效應(yīng)，避免出現(xiàn)低血糖。（越接近目標(biāo)血糖速度越慢）4 當(dāng)血糖控制在13.9以內(nèi)后加用低劑量葡萄糖對(duì)沖。5 當(dāng)血糖小于11.1后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。,難控型糖尿病的對(duì)策,1 對(duì)于血糖難以控制的高血糖患者，雙管治療，葡萄糖和胰島素分別靜脈點(diǎn)滴： 50ml生理鹽水加50單位胰島素左手靜泵，5%葡萄糖右手靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平分別調(diào)控葡萄糖以及胰島素的速度。 初始劑量：根據(jù)血糖升高的情況以及既往胰島素的敏感度以及糖尿病的類型靈活調(diào)控。,分娩時(shí)機(jī)選擇,（1）無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的孕婦，如有并發(fā)癥，可在39周收入院，嚴(yán)密觀察下待至預(yù)產(chǎn)期，無(wú)任何并發(fā)癥的GDM A1級(jí)，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。（2）PGDM及應(yīng)用胰島素控制的GDM孕婦，血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。（3）糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，36周后終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，。,分娩方式,1、糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。2、決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)血糖，宮縮、胎心率，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。3、擇期剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。4、妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體重4250g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適度放寬剖宮產(chǎn)指征。,妊娠糖尿病產(chǎn)程中，圍手術(shù)期處理,1 擇期剖宮產(chǎn)：手術(shù)前一天停用晚中效胰島素以及手術(shù)當(dāng)日所有胰島素。2 手術(shù)安排在早晨或上午，縮短空腹時(shí)間。3 臨產(chǎn)后停用所有胰島素，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中的血糖2H一次，維持血糖在4.4-9mmol/L。,A1 型GDM順產(chǎn)后病人不需補(bǔ)液以及使用胰島素，監(jiān)測(cè)產(chǎn)后空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后決定是否停測(cè)。 使用胰島素的病人胰島素量減少至產(chǎn)前1/3-2/3量，產(chǎn)后早進(jìn)食。 剖宮產(chǎn)術(shù)后每?jī)蓚€(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，禁食期間使用葡萄糖加胰島素靜滴，12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充葡萄糖100-150克。,特殊情況下的處理,一、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注。以避免高血糖或低血糖。產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須監(jiān)測(cè)血糖，尿酮體水平。手術(shù)當(dāng)天給予5%GS1000ml中加入胰島素1:4或1:6，預(yù)防產(chǎn)后出血。手術(shù)放在上午第一臺(tái)，擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)，血?dú)夥治龊透文I功。,特殊情況下的處理,給孕婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素，防止DAK的發(fā)生，控制高血糖，利于葡萄糖的利用，保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,特殊情況下的處理,胰島素的使用方法：引產(chǎn)前一天睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注。正式臨產(chǎn)或血糖水平3.9mmol/l，將靜脈滴注的0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100-150ml/h速度滴注，以維持血糖水平在5.6mmol/l ，如血糖水平5.6mmol/l，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按1-4u/h的速度靜脈滴注。,特殊情況下的處理,血糖水平采用快速血糖儀監(jiān)測(cè)1次/h，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液速度，也可按照以下表格的方法調(diào)控血糖。,產(chǎn)程或手術(shù)中小劑量胰島素的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),血糖水平 胰島素 靜脈輸液 配伍原則mmol/l） 用量u/h 種類 （液體+胰島素5.6 0 5%GS/林格 不加胰島素5.6-7.8 1.0 5%GS/林格 500ml+4u7.8-10.0 1.5 0.9%Nacl 500ml+6u10-12.2 2.0 0.9%Nacl 500ml+8u12.2 2.5 0.9%Nacl 500ml+8u 1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖,二、 妊娠合并DKA的處理,1、妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴腹痛。皮膚黏膜干燥，眼球下陷，呼氣有銅臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷。高血糖13.9mmol/，尿酮體陽(yáng)性，學(xué)PH7.35，二氧化碳結(jié)合力13.8mmol/l，血酮體5mmol/l，電解質(zhì)紊亂。2、發(fā)病誘因：孕期漏診，未及時(shí)診治者；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不理想；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。,二、 妊娠合并DKA的處理,3、原則：（1）給予胰島素降血糖（2）糾正代謝和電解質(zhì)紊亂（3）改善循環(huán)（4）去除誘