休克講課完整ppt課件

.,休克,急診科李偉,.,內(nèi)容,掌握休克的概念掌握休克的分類熟悉的病理生理機制掌握休克的臨床分期掌握休克的救治措施,.,概念,休克（Shock）是一個由多種病因引起，但最終共同引起以：有效循環(huán)血量減少為主要病理改組織灌注不足、缺O(jiān)2變的綜合征細(xì)胞代謝紊亂、功能受損,.,休克的分類（病因?qū)W）,低血容量性：失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性血管擴張性休克：感染性、過敏性、神經(jīng)性心源性：心臟病變、心臟壓迫、心臟梗阻,.,休克的病理生理,病生基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量組織灌注不足炎癥介質(zhì),主要包括：微循環(huán)障礙代謝障礙內(nèi)臟繼發(fā)性損害,.,微循環(huán)的變化,有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化。,.,1、缺血性缺氧期（代償期，微循環(huán)收縮期）容量A血壓灌注細(xì)胞缺O(jiān)2機體代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化,主動脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺，腎素+血管緊張素。,.,微循環(huán)的改變微血管平滑肌,caps前括約肌收縮組織灌流V-A短路,直捷通路開放，外周阻力，回心血量caps血流caps壓組織液回滲V回心血量BP基本恒定，保持主要臟器血供這時去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正,.,特點：痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力后阻力；少灌少流。機理：1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；2.縮血管物質(zhì)釋放：AT、VP、TXA2、ET、LTs影響：1.“自身輸血”作用；2.組織液返流入血-“自身輸液”；3.體內(nèi)血液重分布-心腦血液供應(yīng)正常；4.血壓下降不明顯或不下降；5.組織缺血、缺氧。,.,2、淤血性缺氧期（可逆性失代償期，微循環(huán)擴張期）組織灌注不足乳酸,丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆積舒血管炎癥介質(zhì)釋放：組胺、緩激肽,caps前括約肌耐受性差舒張caps后括約肌耐受性強仍收縮,微循環(huán)只進不出血大量灌入capscaps內(nèi)靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重微循環(huán)的特點是廣泛擴張臨床血壓下降，意識模糊，酸中毒,.,特點：擴張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌多而少流，灌流。機制：1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；2.“自身輸液”停止，組織液生成，血液濃縮；3.血壓進行性下降，心、腦缺血。影響：1.小動脈平滑肌在酸中毒時對CA敏感性；2.擴張血管代謝產(chǎn)物增多：腺苷、激肽、K+；3.內(nèi)毒素作用；4.血液流變學(xué)改變：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附與聚集,.,3、難治性休克期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期）DIC、多臟器損傷廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓彌漫性血管內(nèi)疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂，多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞，大片組織、器官功能受損,.,特點：麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。DIC形成機制：1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺氧、H+等；2.組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）；3.血流緩慢，血液粘度升高；4.血細(xì)胞破壞（異型輸血等）；5.內(nèi)毒素的作用。影響：比休克期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。,.,代謝變化：1、能量代謝障礙:細(xì)胞缺O(jiān)2無O2代謝糖酵解ATP生成2、酸中毒：微循環(huán)障礙清除肝對乳酸代謝力乳酸堆積酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生早：心率，心排出量，血管收縮晚：心率，心排出量，血管擴張，呼吸深快，血紅蛋白氧合能力,.,3、細(xì)胞各種膜的功能:能量Na-K泵、Ca泵失靈C內(nèi)外離子分布異常溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶、線粒體膜等功能障礙。能量影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能,.,臨床表現(xiàn)休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少休克失代償期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無尿，血壓進行性下降，測不出進行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥不可逆期：DIC、多臟器功能不全,.,診斷：重在早期有相關(guān)病史應(yīng)想到休克有如下表現(xiàn)應(yīng)疑診休克興奮、不安、出冷汗、P、脈壓、BP、尿有如下表現(xiàn)應(yīng)確診休克若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp90mmHg及尿少者,標(biāo)志病人進入了休克失代償期。,.,4、脈率(改變早):休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應(yīng)休程度0.5多無休克；1.0-1.5有休克；2.0嚴(yán)重休克。5、尿量:反映腎的血液灌流量30ml/hr,表示休克已糾正20cmH2O,充血性心衰,.,2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI):正常值CO:4-6L/minCI:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）,.,4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45PaCO245-50mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全PaO260mmHg且吸氧后無效,提示ARDS,.,5、動脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計休克及復(fù)蘇變化。6、DIC的檢測:7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosalPH,PHi）值監(jiān)測：,.,治療：原因+不同階段相應(yīng)措施一般緊急治療:1、盡快控制出血2、保證通暢的呼吸道3、安靜、少搬動：生命體征不穩(wěn)不搬運病人4、取頭和軀干抬高20-30以回心血量5、保暖、吸氧6、建立有效的靜脈通路，維持血壓,.,休克體位,.,補充血容量:先晶體后膠體、需多少補多少、晶膠比3：11、補充已喪失量+擴大的血管床容量2、據(jù)監(jiān)測,調(diào)節(jié)補液量和速度，CVP、Bp、尿量3、各種臨床表現(xiàn)積極處理原發(fā)病1、抗休克同時進行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等2、休克糾正或好轉(zhuǎn)后,積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎),.,糾正酸堿平衡失調(diào):寧酸勿堿輕度酸中毒往往不需用堿性藥重度休克時,酸中毒會影響擴容效果,需補堿，測著補血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑：去甲腎上腺素間羥胺多巴胺2、血管擴張劑:受體阻斷劑：酚妥拉明,酚芐明抗膽堿能藥物：阿托品,65423、強心藥:西地蘭,多巴胺、多