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文檔簡介

住院患者個人基本信息更正申請表科室患者姓名性別年齡身份證號住院號疾病診斷代理人姓名身份證號申請理由：患者于 年 月 日在 科就診，當時本人、家屬、護送人員將患者（姓名、年齡、性別）誤寫為“ ”，現(xiàn)（本人、家屬、護送人員）要求將該患者（姓名、年齡、性別）更改為“ ”。我承諾所提供材料真實準確，更名后產(chǎn)生的一切法律責任由患者本人及申請人負責（與醫(yī)院無關(guān)）。申請人簽字： （蓋印）申請人與患者關(guān)系： 年 月 日（以上信息由患方填寫）溫馨提醒：請攜帶患者、代理人相關(guān)身份證明材料（如身份證等），復印件粘貼至本表背面。1、身份證姓名與原姓名有明顯差異，如涉及曾用名、乳名（小名）等必須由患者戶口所在地公安機關(guān)、或社區(qū)居委會或單位出示相關(guān)證明。2、不允許二次更改個人信息。經(jīng)管醫(yī)師確認簽字（舉例：如XXX和XXX系同一人或情況屬實。）簽字： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審批意見（蓋章） 年 月 日 備 注本表一式兩份（可復印），原件一份醫(yī)務(wù)科留存，另一份存放病歷。證明材料粘貼區(qū)

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