體外膜肺氧和技術(shù)課件

體外膜肺氧和技術(shù),1,體外膜肺氧和技術(shù)在ICU的應(yīng)用,體外膜肺氧和技術(shù),2,體外循環(huán)的概念,體外循環(huán)（BPC）：體外循環(huán)是指應(yīng)用人工管道將人體大血管與人工心肺機(jī)連接，從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動(dòng)脈系統(tǒng)的全過(guò)程，又稱(chēng)心肺轉(zhuǎn)流，主要應(yīng)用于心臟、大血管手術(shù)。在全體外轉(zhuǎn)流期間心臟及肺處于靜止?fàn)顟B(tài)，以利于外科醫(yī)師順利完成心內(nèi)手術(shù)的操作。同時(shí)將根據(jù)不同的外科手術(shù)的需求將患者體溫控制在不同的水平。,體外膜肺氧和技術(shù),3,ECMO的發(fā)展史,自20世紀(jì)70年代體外膜肺氧和（ECMO）應(yīng)用于臨床以來(lái)，至今已有四十余年的歷史。1972年HILL醫(yī)師首次用ECMO技術(shù)（經(jīng)過(guò)75h的ECMO）成功救治了一名24歲的因多發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)行性加重的男性患者，到2011年SwineFluTriagestudy（豬流感分流研究），ECMO的適用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大。2009年H1N1大流行，導(dǎo)致ARDS發(fā)病率明顯升高，Maclaren等研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用常規(guī)機(jī)械通氣治療，患者住院病死率達(dá)80%以上，但采用ECMO治療后病死率則下降至21%，此結(jié)果令人震驚。但是因?yàn)镋CMO技術(shù)復(fù)雜、對(duì)人力、物力的消耗量大、治療所需費(fèi)用較高等，到目前為止國(guó)內(nèi)能做ECMO的醫(yī)院為數(shù)不多。,體外膜肺氧和技術(shù),4,體外膜肺氧和的原理,體外膜肺氧和（ECMO）：是體外循環(huán)技術(shù)的擴(kuò)展和延長(zhǎng)應(yīng)用，通過(guò)引流患者的靜脈血，經(jīng)過(guò)人工肺氧和變成動(dòng)脈血后通過(guò)機(jī)械泵（大多為離心泵）將血液經(jīng)動(dòng)脈或靜脈輸回患者體內(nèi)。通過(guò)ECMO改善患者的低氧血癥，排除二氧化碳，使衰竭的心肺得以休息，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕心臟負(fù)擔(dān)，為心功能恢復(fù)贏得時(shí)間，并避免了長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能造成的氣道壓傷或氧中毒。,體外膜肺氧和技術(shù),5,CPB與ECMO,體外膜肺氧和技術(shù),6,ECMO的設(shè)備,體外膜肺氧和技術(shù),7,體外循環(huán)機(jī),體外膜肺氧和技術(shù),8,離心泵,體外膜肺氧和技術(shù),9,體外膜肺氧和技術(shù),10,CPB與ECMO,CPB與ECMO,體外膜肺氧和技術(shù),11,ECMO的轉(zhuǎn)流方式,靜脈靜脈（VV）ECMO靜脈動(dòng)脈（VA)ECMO,體外膜肺氧和技術(shù),12,ECMO的轉(zhuǎn)流方式,動(dòng)脈靜脈（AV）ECMO動(dòng)脈靜脈轉(zhuǎn)流常應(yīng)用于血液透析及血液濾過(guò)，而不常用于心肺輔助。,體外膜肺氧和技術(shù),13,靜脈靜脈（VV）ECMO,體外膜肺氧和技術(shù),14,VV-ECMO的血流動(dòng)力學(xué),VV-ECMO時(shí)從靜脈中引流出來(lái)的血量與輸回靜脈的血量是相等的，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微，但此方法不能提供充足的氧合血，不能有效的降低心臟的前負(fù)荷，故仍需要較高的FiO2和高流量的機(jī)械通氣才能維持機(jī)體氧供，并且無(wú)法對(duì)心功能起輔助作用。心功能相對(duì)正常轉(zhuǎn)流開(kāi)始會(huì)有短暫血壓下降對(duì)低體重患兒尤其重要轉(zhuǎn)流前液體準(zhǔn)備：膠體,體外膜肺氧和技術(shù),15,VV-ECMO的治療作用,改善氧和與通氣：供應(yīng)氧氣排除二氧化碳肺休息：減少對(duì)呼吸機(jī)的要求，避免長(zhǎng)期高濃度氧氣吸入和高氣道吸入壓所致的肺損傷,體外膜肺氧和技術(shù),16,VA-ECMO,體外膜肺氧和技術(shù),17,V-AECMO的血流動(dòng)力學(xué),VAECMO時(shí)，絕大多數(shù)的靜脈血經(jīng)中心靜脈引流出來(lái)，經(jīng)動(dòng)脈輸回體內(nèi)，因此可稱(chēng)為心肺轉(zhuǎn)流。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，減少對(duì)人工呼吸的依賴(lài)性。可部分或者完全性的。部分VA時(shí)，經(jīng)人工泵輸入動(dòng)脈內(nèi)的血與經(jīng)自體肺到左心室后射出的血液混合，患者的動(dòng)脈血O2和CO2含量由以上兩個(gè)因數(shù)決定。全身血流量也由體外轉(zhuǎn)流輸入的血流量和患者的心排血量?jī)烧邲Q定。,體外膜肺氧和技術(shù),18,V-AECMO的治療作用,提供呼吸和循環(huán)雙重支持,故可用于心力衰竭的支持治療,特別是一些心臟手術(shù)體外循環(huán)難以撤離的患者。,體外膜肺氧和技術(shù),19,ECMO中的氣體交換,ECMO時(shí)的供氧由膜肺中的氧和、ECMO的血流量、肺對(duì)氧的攝取量及心臟的排血量決定。膜肺中CO2的排除與膜肺的面積和吹入氣體的流量有關(guān)。（與血流量的改變相對(duì)無(wú)關(guān)，與入血口PCO2有中等度關(guān)系）,體外膜肺氧和技術(shù),20,ECMO的優(yōu)越性,有效地改善低氧血癥，有效的循環(huán)支持，避免長(zhǎng)時(shí)間高氧吸入所致的氧中毒，避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷，長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間，對(duì)酸堿及水鹽電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)。,體外膜肺氧和技術(shù),21,ECMO支持的心臟標(biāo)準(zhǔn),心臟指數(shù)15mmHg(20mmHg);CVP12mmHg;SvO22Kg、胎齡34w，年齡7天），長(zhǎng)時(shí)間的人工通氣可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷不可逆改變心臟停跳、腦損害，終末性疾?。o(wú)法治療的疾病、轉(zhuǎn)移性癌、獲得性免疫缺陷綜合征）有活動(dòng)性出血,體外膜肺氧和技術(shù),26,ECMO的合并癥及預(yù)防,出血：較常見(jiàn),(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿道、皮下組織、插管部位、手術(shù)部位等)預(yù)防措施:1.及時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，合理使用肝素，2.必要時(shí)輸注血小板、新鮮冰凍血漿，3.適當(dāng)應(yīng)用氨基乙酸等止血藥，4.應(yīng)用肝素化管路系統(tǒng)、可少用或不用肝素以減少出血并發(fā)癥。栓塞：VA-ECMO中可發(fā)生血塊、空氣、顆粒物的栓塞。循環(huán)管路中增加氣泡捕捉器可減少氣栓的發(fā)生。,體外膜肺氧和技術(shù),27,ECMO的進(jìn)展,膜肺是ECMO系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，延長(zhǎng)膜肺的安全使用時(shí)間及提高生物相容性是研究的熱點(diǎn)。制作膜肺的材料：表面覆蓋薄層硅膜的聚丙烯中空纖維、表面肝素化的中空纖維膜、硅膠中空纖維膜肺、新型材料氟聚亞胺等。,體外膜肺氧和技術(shù),28,體外膜肺氧和技術(shù),29,體外膜肺氧和技術(shù),30,體外膜肺氧和技術(shù),31,體外膜肺氧和技術(shù),32,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科詹慶元,體外膜肺氧和技術(shù),33,體外膜肺氧和技術(shù),34,體外膜肺氧和技術(shù),35,體外膜肺氧和技術(shù),36,體外膜肺氧和技術(shù),37,結(jié)束語(yǔ),ECMO作為嚴(yán)重呼吸功能不全和心功能不全的機(jī)械支持技術(shù)，在國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界受到越來(lái)越多的重視。時(shí)至今日，呼吸衰竭仍然是ICU的最常見(jiàn)疾病，而ARDS作為其最嚴(yán)重形式已經(jīng)成為威脅重癥患者生命的主要?dú)⑹种唬∷缆矢哌_(dá)20-41%。一旦進(jìn)展為重癥ARDS,病死率則上升至90%，主要死因?yàn)轭B固低氧血癥。機(jī)械通氣作為目前改善低氧血癥的主要措施并不能糾正所有的低氧血癥，而且機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥逐漸被人們認(rèn)識(shí)并重視，傳統(tǒng)機(jī)械通氣在ARDS治療中的地位逐步受到挑戰(zhàn)。當(dāng)前ECMO技術(shù)的成熟，使臨床醫(yī)生在面對(duì)低氧血癥時(shí)，有了其他的選擇，不在束手無(wú)擇。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、對(duì)ECMO各種問(wèn)題的深入理解，ECM