2016年醫(yī)保中心年終總結

2016 年醫(yī)保中心年終總結 通過全體醫(yī)保中心工作人員的共同努力，完成了全年的目標任務，取得了較好的成績。 一、 20度醫(yī)保工作基本情況 (一 )城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 20到 11 月底止，我們擁有醫(yī)療定點機構 70 家，其中三級醫(yī)院 7 家，二級醫(yī)院 22 家，一級醫(yī)院 17 家，藥店 24 家。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位共 160 個，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數為 7631人，參加生育保險人數為 4576 人，本年度初市下達城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳基金 600 萬元，完成 800 萬元，完成計劃的 136%;生育保險市下達征繳基金 20 萬元，完成 24 人，占年計劃的 120%，較好地完成各項目標管理任務。到 11 月底止，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸸彩杖?付 元，生育保險收入 元，支付 元，基金基本上做到了收支平衡，略有結余。 (二 )城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 我區(qū) 20度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數為 99126 人，其中大學生整體參保人數為 人。居民醫(yī)?；鸺s籌資 2669 萬元，其中居民個人交費約 290 萬元，各級補助資金 2379 萬元，到 11 月底共計有4294 人次在醫(yī)保中心審批住院，基金支付 2457 萬元。 (三 )新型農村合作醫(yī)療 我區(qū) 20度我區(qū)的新農合共完成參合人數為 81050 人，參合率為 20度共籌資 元，元。 20 1份，在醫(yī)保中心審批住院的有 6983 人，新農合補償共計支出 元。 二、主要工作做法 我們緊扣醫(yī)療保險工作“保障民生”的主題，緊緊咬住“全民醫(yī)?！钡哪繕耍e極創(chuàng)新工作措施，各項工作取得了較好成效。 (一 )廣泛宣傳，抓好醫(yī)保擴面。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、新農合的征繳擴面都是醫(yī)保工作的重中之重，讓盡可能多的人參加醫(yī)保是增強醫(yī)療保 險基金抗風險能力的重要手段，也是實現醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關鍵。我們設立了專門的醫(yī)保咨詢電話，隨時解答群眾的難點、疑點。在職工醫(yī)保方面，對一些未參保的單位進行上門宣傳動員，在居民醫(yī)保的擴面中，醫(yī)保中心花了大量時間，落實中央有關大學生參加居民醫(yī)保文件精神，到區(qū)內各大中專學校上門做宣傳，動員參保，很多學校的學生已經整體參加居民醫(yī)保。 (二 )顆粒歸倉，做好醫(yī)保征繳。在基金收繳工作中，我們堅持應收盡收的原則。職工醫(yī)保方面，征繳工作確定工資基數是關鍵，征繳醫(yī)療保險費是難點。我們首先把參保單位上報的參保人員基本情況，特別 是月工資基數進行認真核對，要求所有參保單位把工資表報上來審核，經確定后，再按政策規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險費，對欠繳基本醫(yī)療保費的不予審批住院手續(xù)，并積極追繳。在居民醫(yī)保和新農合基金征繳方面，都是以戶為單位進行參保，個人參保費的征繳由各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞保站進行代辦，我們每月與銀行對賬，對各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所發(fā)放的票據的管理嚴格，對每一本開完的收據進行認真的審核登記，并與銀行存款進行核對，確保不讓基金有損失。 (三 )居民醫(yī)保、新農合政策調整。居民醫(yī)保：新生兒出生后 60天內辦理居民醫(yī)保 (跨年補前一年 )，出生后發(fā)生的住院醫(yī)療費用 納入居民醫(yī)保支付 ;居民的意外傷害納入居民醫(yī)保支付 ;住院報銷比例較上年度提高 5%;生育報銷提高 200 元 ;普通門診起付線為 10 元，報銷比倒為 50%，年度內累計報銷 600 元封頂。新農合：住院封頂線提高到 10 萬，住院補償比例較上年度提高 5%，省級醫(yī)院起補線為 700 元，補償比例達 55%;普通門診 200 元以內補償比例為 40%， 200 元以上補償 10%，年度累計 1000 元封頂。根據市局基層醫(yī)療機構新農合起付線外全報銷政策 (衡衛(wèi)發(fā) 207 號 )，區(qū)人社局下發(fā)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院起付線外全報銷實施辦法 (珠人社發(fā)207 號 )，我區(qū)新農合從 9 份開始在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行起付線外全報銷，工作開展以來，老百姓反映良好。 (四 )規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為。今年以來，珠暉區(qū)醫(yī)保中心采取多項措施，加大管理定點醫(yī)療機構的力度，規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為。一是完善巡查制度。加大違規(guī)定點醫(yī)療機構日常巡查力度，重點對在院參保人員醫(yī)療消費情況進行查實，對醫(yī)保定點醫(yī)院進行每月進行抽查，對小病大養(yǎng)、掛床住院、冒名住院、虛假醫(yī)療消費等違規(guī)行為，責令其限期整改，并拒付違規(guī)醫(yī)療費用。二是建立預警機制。每月調閱各定 點醫(yī)療住院人次、人均費用、個人負擔額等詳細報銷指標，針對總醫(yī)療費用偏高、總報銷比例偏低定點醫(yī)療機構，抽查其住院病例，組織人員進行專項審核。對審核中發(fā)現的問題，發(fā)出書面反饋意見書，責令限期整改，拒付違規(guī)費用。三是回訪參保人員。對進行過醫(yī)療消費的參保人員進行電話回訪。一方面了解參保人員醫(yī)療消費的真實性，定點醫(yī)療機構的服務情況 ;另一方面了解參保人員對醫(yī)療保險的訴求。重視社會監(jiān)督，認真對待群眾舉報，做到有舉報必查，查實必究，嚴厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為。 (五 )開展“四問四幫”大走訪活動。區(qū)醫(yī)保中心組織了 4 個小組深入苗圃街 道樂群里開展走訪慰問活動，走訪活動將持續(xù) 1 個月。走訪隊員穿街入巷，以空巢老人、低收入戶以及重大疾病患者為主要走訪對象，認真記錄了解到的問題和基層的意見。對于本部門力所能及的問題，如“城鎮(zhèn)職工在在各級醫(yī)院看病住院如何補貼”、“戶口不在本地的鐵路職工親屬應該如何參?！?、“斷斷續(xù)續(xù)住院診療的乳腺癌病人是否可以享受特門”等醫(yī)保相關問題，現場予以細細解答，并且在每日走訪結束之后，走訪小組將百姓反映的各類問題分類歸集，及時反饋給相關部門。 (六 )打造群眾滿意窗口單位。區(qū)醫(yī)保中心進一步加強內部管理，做足“四字”文章，積極打造群眾滿意窗口。一是“準”字當頭。在受理咨詢服務中，一次告知參保人員需要提供的各種參保、報銷材料、辦理程序及時限，并針對不同的情況逐一解答，確保提交材料準確無誤。二是“快”字當先。從提速、高效上做文章，按照“特事特辦、急事急辦、易事即辦、優(yōu)先辦理”的原則，在快速審核報銷過程中，針對符合條件要求的醫(yī)療費用，快中求快，不讓辦事人員多等一分鐘。三是“嚴”字把關。嚴格把好藥費審核關。醫(yī)療費用審核嚴格執(zhí)行初審、復審制度確保醫(yī)?；鸬陌踩С?。 四是“通”字為優(yōu)。今年11 月起在一樓大廳設置了指紋打卡機，對所有工作人員的工作紀律進一步作了要求，工作時間任何時段不得出現空崗現象 ;換位思考，面對審批服務過程中遇到的問題，加強溝通促進多方協調，善于創(chuàng)新提高服務質量。 三、下階段工作打算 (一 )加強各項醫(yī)療保險宣傳。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關系到人民群眾的切身利益，涉及范圍和對象分布較廣，要全社會動員，加大宣傳力度，采取政策解答、舉辦講座、發(fā)放宣傳品等多種形式進行宣傳。要反復做好政策宣傳解釋和引導工作，除了宣傳保險制度的重要意義、基本原則、政策框架、繳費辦法、享 受待遇等基本內容外，還要注意收集各類參保對象獲得實實在在好處的事例，讓廣大居民聽得清楚，理解明白，切實增強居民參保的積極性和自覺性。特別是今年居民醫(yī)保出臺的新政策將居民醫(yī)保的報銷上了一個新的臺階，要加大宣傳的力度，讓大家意識到參保是大勢所趨，是國家的一項福利政策，讓更多的城鎮(zhèn)居民參加到居民醫(yī)保的行列中來，既為廣大老百姓提供醫(yī)療保障，同時也能進一步減輕基金運行的風險。 (二 )加強定點醫(yī)療機構管理。醫(yī)保中心把對定點醫(yī)療機構的管理作為一項重要工作來抓，為了管理好群眾的救命錢，防止醫(yī)?；鸬牧魇?，我們將采取預防措施 加強對醫(yī)的?；鸬谋O(jiān)管。一是嚴把審批關。要求審批住院的人員一定要達到住院的指征，不符合條件的不能入院，住院審批嚴格要求本人來或是其家屬代辦，職工醫(yī)保住院審批還需加蓋單位公章，不得由醫(yī)院人員代辦審批手續(xù)。二是抓好協議落實。年初與各定點醫(yī)療機構簽訂好服務協議，在與醫(yī)院結算時監(jiān)管其是否認真履行定點醫(yī)療機構服務協議，是否按制度程序辦事，并按照協議嚴格執(zhí)行。三是嚴把醫(yī)審關。定點醫(yī)療機構的診療、藥品使用和費用補償是否規(guī)范，所開檢查是否合理，對不合符病情的檢查和用藥予以拒付。四是抓好督查。加強查房的力度，不定時，分批分期 對所有定點醫(yī)院進行查房，發(fā)現掛床住院或是不在床的現象，醫(yī)保中心將實行拒付。對月結算費用較多的定點醫(yī)院進行重點稽查，對屢次違規(guī)的定點醫(yī)院將進行反復稽查，如有某醫(yī)院確違規(guī)現象，一經查實將進行重罰，情節(jié)嚴重暫?；蚴侨∠溽t(yī)保定點資格。 2016 年醫(yī)保中心年終總結 一年來，我熱衷于本職工作，嚴格要求自己，擺正工作位置，時刻保持“謙虛”、“謹慎”、“律己”的態(tài)度，在領導的關心栽培和同事們的幫助支持下，始終勤奮學習、積極進取，努力提高自我，始終勤奮工作，認真完成任務，履行好崗位職責?，F將一年來的學習、工作情況簡要總結如 下： 一、嚴于律己，自覺加強黨性鍛煉，政治思想覺悟得到提高。 一年來，始終堅持運用馬克思列寧主義的立場、觀點和方法論，堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，并用以指導自己的學習、工作和生活實踐。熱愛祖國、熱愛黨、熱愛社會主義，堅定共產主義信念，與黨組織保持高度一致。認真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，工作積極主動，勤奮努力，不畏艱難，盡職盡責，任勞任怨，在平凡的工作崗位上作出力所能及的貢獻。 二、強化理論和業(yè)務學習，不斷提高自身綜合素質。 作為一名醫(yī)療保險工作人員，我深深認識到自身工作的重要性，所以只有不斷加強學 習，積累充實自我，才能鍛煉好為人民服務的本領。這一年來，始終堅持一邊工作一邊學習，不斷提高了自身綜合素質水平。全面貫徹黨的十八大精神高舉中國特色社會主義偉大旗幟，以科學發(fā)展觀引領工作，全面貫徹實施公務員法，認真學習業(yè)務知識，始終保持虛心好學的態(tài)度對待業(yè)務知識的學習，認真學習法律知識。 三、努力工作，認真完成工作任務。 四、一年來，我始終堅持嚴格要求自己，勤奮努力，時刻牢記全心全意為人民服務的宗旨，努力作好本職工作。我主要承擔的工作有公務員單位的人員增減變更、核定征集管理 ;老系統藥店醫(yī)院結算、卡務管理。 (一 ) 公務員單位的人員增減變更、核定征集管理。 (1)督促各單位應及時實時上報人員增減變更，加強單位對醫(yī)保增減變更在思想上的重視，且需做到時有理有據，準確無誤 件 。 (2) 單位核定征集管理做到及時、實際、準確，堅決要作到不影響參保單位人員就醫(yī)看病等問題。 (二 )老系統藥店醫(yī)院對賬、卡務管理業(yè)務 (1)迅速聯系醫(yī)院、藥店結算，認真核對，做到實時簽