慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）

慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）慢性阻塞性肺疾病COPD由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的82，其患病率之高十分驚人。為了促使社會、政府和患者對COPD的關(guān)注，提高COPD的診治水平，降低COPD的患病率和病死率，繼歐美等各國制定COPD診治指南以后，2001年4月美國國立心、肺、血液研究所NHLBI和WHO共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議GLOBALLNITIATIVEFORCHRONICOBSTRUCTIVELUNGDISEASE，GOLD，GOLD的發(fā)表對各國COPD的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國也參照GOLD于1997年制定了COPD診治規(guī)范草案，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病診治指南。它們的制定對有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對COPD的診治水平，促進(jìn)COPD的研究，從而降低其在我國的患病率與病死率起到很好的作用。本次是對2002年COPD診治指南的最新修訂。定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身或稱肺外的不良效應(yīng)。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積FEV1用力肺活量FVC24MM的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道內(nèi)徑50MMHG。5其他實驗室檢查低氧血癥，即PAO255可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。診斷與鑒別診斷1全面采集病史進(jìn)行評估診斷COPD時，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意出生時低體重、童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如結(jié)核病史；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院治療病史；有相同危險因素吸煙的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；不能解釋的體重下降；其他非特異性癥狀，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史以包年計算及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。2診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和或呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC5MGL即有治療作用；15MGL時不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素等、氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星等和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。2糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV155。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1020LMIN，吸氧持續(xù)時間15HD。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PAO260MMHG和或使SAO2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。六、康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。七、外科治療1肺大皰切除術(shù)在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動脈血氣分析及全面評價呼吸功能對于決定是否手術(shù)是非常重要的。2肺減容術(shù)是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運動能力仍低的一部分病人，但其費用高，屬于實驗性姑息性外科的一種手術(shù)。不建議廣泛應(yīng)用。3肺移植術(shù)對于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費大，很難推廣應(yīng)用?？傊?，穩(wěn)定期COPD的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同，關(guān)于COPD分級治療問題，表3可供參考。COPD急性加重期的治療一、確定COPD急性加重的原因引起COPD加重的最常見原因是氣管支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。二、COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和或黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和或胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重要。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭龋欠裨霈F(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。本次加重期肺功能和動脈血氣結(jié)果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更為重要。對于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定COPD加重的嚴(yán)重程度。肺功能測定加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。FEV170MMHG，PH70MMHG無緩解甚至有惡化，和或嚴(yán)重呼吸性酸中毒PH60MMHG或SAO290。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或VENTURI面罩，其中VENTURI面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30MIN后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及或呼吸性酸中毒。3抗生素COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。通常COPDI級輕度或級中度患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級重度及級極重度COPD急性加重時，除以上常見細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體用藥見表4?？咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間。長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。4支氣管舒張劑短效2受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物為異丙托溴銨，噻托溴銨等。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動學(xué)特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2受體激動劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報道亦不多。5糖皮質(zhì)激素COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松3040MGD，連續(xù)710D后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40MG，每天1次，35D后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。6機(jī)械通氣可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動脈血氣監(jiān)測。1無創(chuàng)性機(jī)械通氣COPD急性加重期患者應(yīng)用NIPPV可降低PACO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低PACO2的方法，從而提高NIPPV的效果。其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)見表5。2有創(chuàng)性機(jī)械通氣在表5無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)證至少符合其中2項中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動，中至重度酸中毒PH730735和高碳酸血癥PACO24560MMHG，呼吸頻率25次MIN禁忌證符合下列條件之一呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定低血壓、心律失常、心肌梗死嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和或神志改變時宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見表6。表6有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率35次MIN危及生命的低氧血癥PAO250MMHG。5其他實驗室檢查低氧血癥，即PA0255可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。6生活質(zhì)量評估廣泛應(yīng)用于評價COPD患者的病情嚴(yán)重程度、藥物治療的療效、非藥物治療的療效如肺康復(fù)治療、手術(shù)和急性發(fā)作的影響等。生活質(zhì)量評估可用于預(yù)測死亡風(fēng)險，而與年齡、FEV，及體重指數(shù)無關(guān)。生活質(zhì)量可作為獨立指標(biāo)或輔助性指標(biāo)用于評價COPD患者的病情嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)。7COPD急性加重AECOPDCOPD患者1年內(nèi)平均出現(xiàn)13次AECOPD，可導(dǎo)致患者死亡率增高，病愈后患者的健康狀況也明顯下降。因此，所有AECOPD都是COPD的重要評估指標(biāo)。呼吸困難加重、咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性為AECOPD的臨床診斷指標(biāo)。四、診斷與鑒別診斷1臨床評估診斷COPD時首先應(yīng)進(jìn)行臨床評估，重視病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病如結(jié)核；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院治療病史；有相同危險因素吸煙的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；不能解釋的體重下降；其他非特異性癥狀，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史以包年計算及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。2診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床評估、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管擴(kuò)張劑后PEV1FVC70可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。3鑒別診斷COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別表1。與支氣管哮喘的鑒別有時存在一定困難。COPD多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起?。籆OPD癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；COPD多有長期吸煙史和或有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和或濕疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD時氣流受限基本為不可逆性，哮喘時則多為可逆性。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗、支氣管擴(kuò)張試驗和或最大呼氣流量PEF晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中，這兩種疾病可重疊存在。五、病情分級COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級表2。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。由于FEV，下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，故FEV，的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。此外，還應(yīng)考慮臨床癥狀及合并癥的程度。表1慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病通常在兒童期；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏史、過敏性鼻炎和或濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙而非氣流受限支氣管擴(kuò)張大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征表2慢性阻塞性肺