前列腺增生

前列腺增生是老年男性常見疾病，其病因是由于前列腺的逐漸增大對尿道及膀胱出口產(chǎn)生壓迫作用，臨床上表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜間尿次增加和排尿費力，并能導致泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結石和血尿等并發(fā)癥，對老年男性的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，因此需要積極治療，部分患者甚至需要手術治療。1疾病病因前列腺是男性特有的性腺器官。前列腺如栗子，底朝上，與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面緊鄰直腸，因此可以通過直腸指診，觸知前列腺的背面。人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的發(fā)育、生長緩慢；青春期后，生長速度加快，約至24歲左右發(fā)育至頂峰，3045歲間其體積較衡定，以后一部分人可趨向于增生，腺體體積逐漸增大，若明顯壓迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出現(xiàn)排尿困難的相關癥狀，即前列腺增生癥。由于此種增生屬良性病變，故其全稱為良性前列腺增生癥BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA簡稱BPH，舊稱為前列腺肥大。前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，一般在40歲后開始發(fā)生增生的病理改變，50歲后出現(xiàn)相關癥狀。目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了，但有四種理論頗值得重視1、性激素的作用功能性睪丸的存在為前列腺增生發(fā)生的必要條件，其發(fā)病率隨年齡增高而增高。睪酮是男性體內(nèi)的性激素，在前列腺內(nèi)睪酮通過5還原酶作用，轉化成具有更強作用能力的雙氫睪酮，雙氫睪酮能促進前列腺細胞的增多，使得前列腺體積逐漸增加。抑制體內(nèi)5還原酶作用，使得雙氫睪酮的產(chǎn)生減少，前列腺細胞數(shù)量就會減少，從而使得前列腺體積縮小。也有人認為，前列腺增生發(fā)生發(fā)展變化中存在著雌、雄激素的相互協(xié)同作用，雌、雄激素的平衡改變是前列腺增生發(fā)生的原因。2、前列腺細胞為胚胎再喚醒有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生最初的病理改變即增生結節(jié)的形成只發(fā)生于占前列腺腺體510的區(qū)域內(nèi)，即接近前列腺括約肌的移行區(qū)和位于此括約肌內(nèi)側的尿道周圍區(qū)，前列腺增生結節(jié)的最初改變是腺組織的增生，即以原有腺管形成新的分支，長入附近間質(zhì)內(nèi)，經(jīng)過復雜的再分支后形成新的構架結構即結節(jié)，MCNEAL根據(jù)胚胎發(fā)育的基本特征就是形成新的結構提出了前列腺增生的胚胎再喚醒學說，認為前列腺增生結節(jié)的形成是某個前列腺間質(zhì)細胞在生長過程中自發(fā)地轉為胚胎發(fā)育狀態(tài)的結果。3、多肽類生長因子；多肽類生長因子為一類調(diào)節(jié)細胞分化，生長的多肽類物質(zhì)，有研究表明多肽類生長因子可直接調(diào)節(jié)前列腺細胞的生長，而性激素只起間接的作用。目前發(fā)現(xiàn)在前列腺增生發(fā)生過程中起重要作用的多肽類生長因子，主要包括表皮生長因子EGF、轉化生長因子和、成纖維細胞生長因子FGF和胰島素樣生長因子等，其中堿性成纖細胞生長因子BFGF被證實具有促人類前列腺勻漿中幾乎所有細胞的有絲分裂作用，在前列腺增生發(fā)病中的地位正日益受到重視。4生活方式肥胖與前列腺體積呈正相關，即脂肪越多，前列腺體積越大。盡管結論不太一致，現(xiàn)有的一些研究表明營養(yǎng)元素可以影響B(tài)PH和LUTS的風險?？偰芰俊⒖偟鞍讛z入的增加，以及脂肪、牛奶及奶制品、紅肉、谷物、禽類、淀粉類攝入的增加均可潛在增加前列腺增生和前列腺手術的風險；而蔬菜，水果、多不飽和脂肪酸、亞油酸和維生素D則有潛在的減少前列腺增生風險的作用。2病理生理前列腺腺體的中間有尿道穿過，可以這樣說，前列腺扼守著尿道，所以，前列腺有病，排尿首先受影響。增生的前列腺使前列腺的體積逐漸增加，壓迫尿道和膀胱頸，使膀胱排空尿液受阻。膀胱為克服頸部阻力而加強收縮使膀胱壁的肌肉發(fā)生代償性肥厚，呈小梁狀突起。膀胱腔內(nèi)壓增高，膀胱粘膜可自肌束間薄弱處向外膨起，形成憩室。膀胱頸部梗阻繼續(xù)加重，每次排尿時，膀胱都不能將尿液完全排空，排尿后膀胱內(nèi)還殘留一部分尿液，殘余尿的存在是發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染和繼發(fā)結石的基礎。如果不積極治療，前列腺增生進一步發(fā)展，尿道受到的壓迫逐漸加重，膀胱排尿能力進一步下降，膀胱內(nèi)殘余尿液的逐漸增多，膀胱內(nèi)的壓力升高，使膀胱內(nèi)尿液便逆流至輸尿管和腎盂，引起兩側上尿路積水，腎盂內(nèi)壓增高，使腎實質(zhì)缺血性萎縮，引起腎功能減退。3臨床表現(xiàn)前列腺增生的癥狀主要表現(xiàn)為兩組癥狀一類是膀胱刺激癥狀；另一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀。膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻是前列腺增生的早期信號，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。原來不起夜的老人出現(xiàn)夜間12次的排尿，常常反映早期梗阻的來臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜45次甚至更多，說明了病變的發(fā)展和加重。排尿無力、尿線變細和尿滴瀝由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細；隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。當感到有尿意時，要站在廁所里等好一會兒，小便才“姍姍”而來，且尿流變細，排出無力，射程也不遠，有時竟從尿道口線樣滴瀝而下。血尿增大的前列腺表明有許多血管，這些血管在壓力增高的情況下，會發(fā)生破裂，使得尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。正常情況下，尿液中是沒有紅細胞的。醫(yī)學上把病人尿液離心沉淀后，用顯微鏡來檢查，如果每個高倍視野中有5個以上的紅細胞，就叫血尿。尿潴留前列腺增生較重的晚期患者，梗阻嚴重時可因受涼、飲酒、憋尿時間過長或感染等原因導致尿液無法排出而發(fā)生急性尿潴留。4并發(fā)癥腎積水這是由于增生的前列腺壓迫尿道，膀胱需要用力收縮，才能克服阻力將尿液排出體外。久而久之，膀胱肌肉會變得肥厚。如果膀胱的壓力長期不能解除，殘余在膀胱內(nèi)的尿液逐步增加，膀胱肌肉就會缺血缺氧，變得沒有張力，膀胱腔擴大。最后膀胱里的尿液會倒灌到輸尿管、腎盂引起腎積水，嚴重時出現(xiàn)尿毒癥。感染俗話說“流水不腐”，但前列腺增生癥患者往往有不同程度的尿潴留情況，膀胱內(nèi)的殘余尿液就好像一潭死水，細菌繁殖就可能引起感染。尿潴留和尿失禁尿潴留可發(fā)生在疾病的任何階段，多由于氣候變化、飲酒、勞累使前列腺突然充血、水腫所至。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，滯留在膀胱內(nèi)的尿液逐漸增加。當膀胱過度膨脹時，尿液會不自覺地從尿道口溢出，這種尿液失禁的現(xiàn)象稱為充盈性尿失禁，這樣的患者必須接受緊急治療。膀胱結石老年人的膀胱結石也與前列腺增生癥有關。在尿路通暢的情況下，膀胱里一般不會長出石頭。即使有石頭從輸尿管掉到膀胱里也能隨尿液排出?；记傲邢僭錾睦夏耆司筒煌恕ｐ耷傲邢僭錾Y可能誘發(fā)老年人的疝（小腸氣）等疾病。有的前列腺增生癥患者會出現(xiàn)排尿困難癥狀，需要用力和憋氣才能排尿。由于經(jīng)常用力，腸子就會從腹部薄弱的地方突出來，形成疝（小腸氣），有時患者還會出現(xiàn)痔、下肢靜脈曲張。痔腹內(nèi)壓力升高。很容易引起痔瘡。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，是齒狀線兩側的直腸上下靜脈叢靜脈曲張引起的團塊。腹內(nèi)壓力升高，靜脈回流受阻，直腸上下靜脈叢瘀血，是發(fā)生痔瘡的重要原因。病人可出現(xiàn)排便時出血、痔塊脫出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困難解除后，痔常可緩解甚至自愈。5檢查項目尿液分析前列腺增生病人的尿常規(guī)檢查有時可以正常，出現(xiàn)現(xiàn)尿路感染時可見白細胞尿，還可判斷有無血尿。血清前列腺特異性抗原（PSA）的測定PSA是前列腺器官特異的指標，它的升高可以見于前列腺癌，前列腺增生，急性尿潴留，前列腺炎癥，對前列腺進行按摩，尿道插入器械操作，檢查PSA之前曾有射精活動等情況。PSA明顯升高主要見于前列腺癌，在前列腺增生患者中，PSA也可以升高，但上升幅度相對較小。尿流率檢查該檢查能夠計算患者尿液排出的速度。尿流率的變化能夠知道患者排尿功能的整體變化，這些變化的原因包括前列腺、尿道和膀胱等器官的病變。前列腺增生患者應為增大的前列腺壓迫尿道，使得膀胱尿液排出受阻，表現(xiàn)為尿液排出速度下降，即尿流率降低。尿流率檢查對于前列腺增生患者非常重要，沒有痛苦，可以反應患者排尿困難的嚴重程度，故在初診、治療中和治療后都可測定尿流率來判斷療效?；谠摍z查的無損傷性和臨床價值，在有條件的地方，于治療前、中、后都應測定。超聲檢查可以了解雙腎有無積水，膀胱有無憩室形成，前列腺的大小及形態(tài)，測定殘余尿量。前列腺增生患者可出現(xiàn)殘余尿量的增多，測定殘余尿的多少有助于判斷前列腺增生的程度。超聲檢查是目前測定殘余尿的主要方法，患者在憋尿進行常規(guī)的膀胱、前列腺超聲檢查后，起身去排尿，充分排尿后，再次用超聲觀察膀胱，測量排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起，應注意有無堅硬結節(jié)，是否存在前列腺癌。靜脈尿路造影和尿道造影如果前列腺增生患者同時伴有反復泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴張反流、泌尿系結石時應行靜脈腎盂造影檢查。應該注意，當患者造影劑過敏或者腎功能不全時，禁止行靜脈尿路造影檢查。懷疑尿道狹窄時建議尿道造影。6診斷要點多見于50歲以上的老年男性。表現(xiàn)為尿頻，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流無力變細，尿滴瀝，間斷排尿。直腸指診前列腺增大，質(zhì)地較韌，表面光滑，中央溝消失。超聲檢查可顯示增生的前列腺，殘余尿增加。尿流率檢查尿流率降低。7鑒別診斷本病應與尿道狹窄、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙相鑒別。8疾病治療目前，前列腺增生的治療方式有等待觀察、藥物治療、手術治療和微創(chuàng)治療等。每種治療方案均有優(yōu)勢和風險。這就需要針對患者的具體情況，選擇合理的治療方案，使患者獲益的同時，盡量避免并發(fā)癥和風險的發(fā)生。等待觀察如果前列腺增生對患者的生活質(zhì)量影響較小且無明顯苦惱，患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動觀察病情，而是需要對患者BPH進展的風險進行評估，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者進行健康教育，通過調(diào)整生活方式來改善癥狀。調(diào)整生活方式包括飲水量要適當，避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料；需要了解患者是否同時服用利尿劑等可能影響排尿癥狀的藥物，并適當調(diào)整。當患者出現(xiàn)病情進展時，需要積極進行干預。藥物治療目前，LUTS/BPH標準的藥物治療包括1受體阻滯劑、5還原酶抑制劑以及二者聯(lián)合治療。1受體阻滯劑能減少前列腺和尿道平滑肌的張力，從而緩解膀胱出口梗阻，是目前治療前列腺增生的一線用藥。1受體阻滯劑能夠改善癥狀和提高尿流率，但不影響前列腺體積，也不能顯著控制疾病進展。使用1受體阻滯劑23天后，70的患者能感受到癥狀改善。1受體阻滯劑的不良反應主要包括體位性低血壓、眩暈、虛弱、嗜睡、頭痛及射精障礙等。但不良反應的發(fā)生率整體較低，絕大多數(shù)患者均能很好耐受。5還原酶抑制劑通過抑制5還原酶的活性，減少前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，以達到減少前列腺體積的目的。然而，服用5還原酶抑制劑后，前列腺體積的縮小是緩慢的，癥狀的緩解至少需要36個月。大規(guī)模的臨床研究證實，5還原酶抑制劑能夠控制前列腺增生的臨床進展，減少急性尿潴留的發(fā)生。5還原酶抑制劑常見的副作用包括勃起功能障礙、性欲減退、射精障礙和乳腺疼痛。目前市場上使用的5還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺，非那雄胺只抑制II型5還原酶，而度他雄胺能抑制I型和II型5還原酶。在一項為期12個月的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)非那雄胺和度他雄胺的療效存在顯著差異。使用5還原酶抑制劑前需要告知患者需要治療6個月后，癥狀才能獲得顯著改善；治療12個月后，前列腺特異抗原水平會下降50。1受體阻滯劑和5還原酶抑制劑的聯(lián)合治療1受體阻滯劑和5還原酶抑制劑的聯(lián)合治療能有效緩解癥狀，并能更有效地控制BPH疾病的進展，降低急性尿潴留以及相關的手術風險，主要用于前列腺增生進展風險較高的患者。另一方面，聯(lián)合治療也帶來較高的花費，以及更多的副作用。手術治療藥物治療的進步使得需要手術干預的患者數(shù)量顯著減少。但仍有一部分患者需要外科手術治療。目前臨床上，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，當前列腺增生導致反復尿潴留、反復血尿、反復泌尿系感染、膀胱結石及繼發(fā)性雙腎積水等并發(fā)癥時，建議采用外科治療。外科手術治療的方式包括開放手術、腔內(nèi)手術以及激光手術治療。其中經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）仍是目前BPH手術治療的“金標準”。TURP術后，絕大多數(shù)患者的LUTS癥狀能獲得顯著改善。激光手術治療具有出血少，并發(fā)癥較少等優(yōu)點，適于不能耐受TURP手術或前列腺體積較小的患者，均能取得較好的療效。隨著技術的進步，激光手術治療可能逐漸取代大多數(shù)的TURP手術。微創(chuàng)治療對于手術風險較高不能耐受TURP且藥物治療療效欠佳的患者，微創(chuàng)治療是可以考慮的治療方法。目前，臨床上常用的微創(chuàng)治療方法包括經(jīng)尿道針刺消融、經(jīng)尿道微波熱療、高能聚焦超聲、經(jīng)尿道前列腺乙醇消融間質(zhì)激光凝固術以及前列腺支架等。但這些治療方法尚缺乏設計良好的研究證實其療效。19隨訪針對前列腺增生的各種治療都應進行隨訪。隨訪的目的是評估療效、發(fā)現(xiàn)與治療相關的副作用或并發(fā)癥。第一次對進行觀察等待和藥物治療的患者的隨訪可以是在開始治療后的6個月，之后每年一次。如果發(fā)生上述癥狀加重或出現(xiàn)手術指征，就需及時改變治療方案。隨訪內(nèi)容包括癥狀評分、超聲（包括殘余尿測定）、尿流率、直腸指診和前列腺特異抗原的測定。在接受各類外科治療后，應該安排患者在手術后1個月時進行第一次隨訪。第一次隨訪的內(nèi)容主要是了解患者術后總體恢復狀況及術后早期可能出現(xiàn)的相關癥狀。術后3個月時就基本可以評價治療效果。術后隨訪期限建議為1年。隨訪內(nèi)容也包括癥狀評分、超聲（包括殘余尿測定）、尿流率、直腸指診和前列腺特異抗原的測定。10自我保健防止受寒秋末至初春，天