腦出血后抗血小板治療

曾明腦出血患者的抗血小板聚集治療嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心2015716目錄1腦出血后是否可以抗血小板治療2目前研究現(xiàn)狀與指南3治療方案的選擇腦出血原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?？寡“寰奂委煂儆诳寡ㄐ纬傻闹委?。是否這么簡(jiǎn)單由于腦出血后幸存患者通常存在需要進(jìn)行治療的缺血性卒中危險(xiǎn)因素（如高血壓?。?，因此也面臨缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。腦出血高血壓病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形腦動(dòng)脈炎腦底異常血管網(wǎng)癥血液病抗凝及溶栓治療淀粉樣血管病腦梗塞高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病高血脂冠心病兩難抗血小板治療增高腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不抗抗血小板治療增高腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)如何去選擇治療方案查資料與臨床治療指南目錄1腦出血后是否可以抗血小板治療2目前研究現(xiàn)狀與指南3治療方案的選擇反對(duì)支持1腦出血（ICH）幸存者始終面臨ICH復(fù)發(fā)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。2不同部位ICH的病因存在差異。幕上深部結(jié)構(gòu)基底節(jié)和丘腦ICH以長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支慢性血管損傷為主要病因，而腦葉ICH尤其是老年腦葉ICH通常提示與腦淀粉樣血管病CAA有關(guān)。3雖然大量證據(jù)提示CAA可導(dǎo)致缺血性和出血性卒中，但并無(wú)支持抗血小板藥能有效預(yù)防CAA相關(guān)性缺血生卒中的強(qiáng)有力證據(jù)。4阿司匹林治療會(huì)使確診或高度疑似CAA患者的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。5在ICH發(fā)病前曾經(jīng)服用阿司匹林的患者基線血腫體積增大27。6目前始終缺乏針對(duì)CAA患者服用阿司匹林與ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基于人群的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)資料。7GATHIER等對(duì)一個(gè)小樣本抗凝治療相關(guān)性ICH患者隊(duì)列進(jìn)行的隨訪表明，不論是重啟抗凝治療，還是開(kāi)始抗血小板治療，均有導(dǎo)致包括ICH在內(nèi)的任何卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的趨勢(shì)。8基于社區(qū)的大樣本鹿特丹研究顯示，抗血小板治療會(huì)顯著增高CMBS風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)ICH患者進(jìn)行的研究顯示，服用阿司林者深部CMBS風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。9SOO等對(duì)接受單一抗栓藥治療的908例急性缺血性卒中患者隨訪26個(gè)月發(fā)現(xiàn)，基線CMBS陽(yáng)性患者后來(lái)發(fā)生ICH的比率顯著高于基線CMBS陰性患者。反對(duì)支持反對(duì)支持1高血壓性ICH患者應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林已達(dá)成共識(shí)，只是CAA患者尤其是罹患ICH的患者是否應(yīng)用阿司匹林一直存在爭(zhēng)論。2雖然服用阿司匹林的腦葉ICH幸存者的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高，但與腦葉ICH后幸存患者的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高并無(wú)肯定的相關(guān)性。3CAA未必會(huì)導(dǎo)致ICH，而且CAA患者發(fā)生的ICH并非總是由CAA所致。4服用阿司匹林與ICH風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，但這種增高的風(fēng)險(xiǎn)似乎很低阿司匹林治療10000例患者可增加12例出血性卒中5盡管現(xiàn)有的資料支持應(yīng)限制CAA患者服用阿司匹林，但這種支持不具壓倒性。6FLYNN等對(duì)417例ICH幸存患者出院后應(yīng)用抗血小板藥與預(yù)后事件進(jìn)行了隨訪分析。結(jié)果顯示，這些患者的繼發(fā)性缺血事件缺血性卒中和心肌梗死比復(fù)發(fā)性ICH更多見(jiàn)，提示抗血小板治療帶來(lái)的預(yù)防缺血事件的益處可能超過(guò)ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增高。7日本的一項(xiàng)研究顯示，盡管服用阿司匹林與CMBS顯著增高相關(guān)，但這種相關(guān)性在校正高血壓后消失8由KWA等完成的一項(xiàng)研究則得出了不同的結(jié)論，對(duì)397例TIA和小卒中患者進(jìn)行為期38年的隨訪顯示，雖然抗凝或抗血小板治療可使基線CMI3S陽(yáng)性患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，但有癥狀I(lǐng)CH風(fēng)險(xiǎn)的增高并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9，ICH后服用阿司匹林并不會(huì)顯著增高有癥狀I(lǐng)CH風(fēng)險(xiǎn)。在ICH發(fā)病后重啟阿司匹林治療不會(huì)顯著增高ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。10CHONG等的研究顯示，在任何ICH發(fā)病后重新開(kāi)始阿司匹林治療的患者全部血管事件缺血性和出血性減少一半。11對(duì)104例腦葉ICH患者隨訪3年，期間共發(fā)生29例復(fù)發(fā)性ICH，多變量分析顯示在ICH發(fā)病后服用阿司匹林與ICH復(fù)發(fā)相關(guān)，但這種相關(guān)性主要源于CMBS的增加。12賈偉華等研究，既往有過(guò)腦出血的缺血性卒中患者，通過(guò)APD進(jìn)行缺血性卒中二級(jí)預(yù)防可獲益，再發(fā)腦出血未見(jiàn)增多。13美國(guó)麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的VISWANATHAN等進(jìn)行了一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究，腦出血后的抗血小板藥應(yīng)用較為普遍，并且似乎不會(huì)增加腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。14王志敏等認(rèn)為既往腦出血患者發(fā)生腦梗死后，急性期及二級(jí)預(yù)防中使用抗栓藥物不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)及病死率。均未提及腦出血后的抗血小板治療，同時(shí)很多抗血小板治療的臨床研究試驗(yàn)中，都將腦出血患者排除在入選標(biāo)準(zhǔn)之外指南意見(jiàn)推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復(fù)合物PCC可以作為新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第710天重新使用華法林；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)小，出血風(fēng)險(xiǎn)高（如淀粉樣腦血管?。?，建議抗血小板治療級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第710天重新使用華法林級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)；也未對(duì)抗血小板治療做出具體建議自發(fā)性腦葉出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此建議避免使用長(zhǎng)期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動(dòng)的治療方法IIA級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可考慮抗血小板治療，特別是在有確切適應(yīng)證需要這些藥物治療時(shí)IIB級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。與前版指南相同腦內(nèi)出血包括腦葉和腦深部出血兩種腦葉出血腦深部出血指發(fā)生于大腦皮下的白質(zhì)出血主要病因腦淀粉樣血管病CAA指基底節(jié)、腦干出血主要病因高血壓病高血壓腦出血因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右。高血壓性腦出血的兩大病理基礎(chǔ)一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂；另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血腦淀粉樣血管病性腦出血自身免疫性疾病有人稱為“免疫性血管病”腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動(dòng)脈與毛細(xì)血管的通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。好發(fā)老年人，但家族性CAA除外年齡依賴性，50歲后增多，40伴發(fā)AD，而AD中8296有CAA。輕度CAA常存在于正常的老年腦中，而無(wú)癥狀，重度CAA可反復(fù)多發(fā)腦葉出血，癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)綜合征70歲以上的顱內(nèi)出血占1520，在腦葉出血中占1/31/2是高血壓和動(dòng)脈瘤之后的第三位自發(fā)腦出血病因臨床可表現(xiàn)為腦出血、癡呆、腦梗塞腦淀粉樣血管病性腦出血腦葉出血腦深部出血特別是合并認(rèn)知功能下降的患者抗凝治療特別是合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者抗血小板治療避免可考慮可考慮建議目錄1腦出血后是否可以抗血小板治療2目前研究現(xiàn)狀與指南3治療方案的選擇何時(shí)進(jìn)行抗血小板治療指南上均未找到明確建議，我們的經(jīng)驗(yàn)1腦出血后一個(gè)月2復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)新發(fā)出血ICH患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高。在證實(shí)出血停止之后，臥床的ICH患者在發(fā)病14D后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞11B級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。修訂自前版指南在一項(xiàng)ICH神經(jīng)保護(hù)研究的安慰劑組中，抗血小板藥的使用與血腫增大和臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)關(guān)。然而，其他研究卻提示，根據(jù)血小板功能分析測(cè)定的血小板功能異?？赡芘c血腫增大和臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)。在血小板計(jì)數(shù)正常但正在服用抗血小板藥或血小板功能異常的患者中，輸血小板或其他制劑的安全性和療效尚不清楚。有關(guān)先前使用抗血小板藥或血小板功能障礙對(duì)ICH血腫增大和臨床轉(zhuǎn)歸影響的研究得出了相互矛盾的結(jié)果。指南意見(jiàn)推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復(fù)合物PCC可以作為新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第710天重新使用華法林；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板?？诜鼓委熍cICH轉(zhuǎn)歸不良和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，由此提出了在初次ICH發(fā)病后應(yīng)用抗凝治療預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的益處及其風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡問(wèn)題。對(duì)于一例年齡為69歲、既往有腦葉出血病史的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，MARKOV模型預(yù)測(cè)長(zhǎng)期抗凝治療會(huì)縮短其質(zhì)量調(diào)整生存期，原因是腦葉出血后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。深部半球出血后進(jìn)行抗凝治療的結(jié)果尚不完全清楚，這與觀察終點(diǎn)是血栓栓塞還是ICH復(fù)發(fā)有關(guān)?？寡“逅帉?duì)ICH復(fù)發(fā)和病情嚴(yán)重程度的影響似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及抗凝治療。提示抗血小板治療可能是ICH后抗凝治療的一種更加安全的替代選擇。腦出血后的抗血小板聚集治療情況復(fù)雜目前尚無(wú)“傻瓜式”指南更多的需憑借醫(yī)師個(gè)人判斷治療前一定要慎重THANKYOU謝謝參考文獻(xiàn)1LEWIS,B,MORGENSTERN,等自發(fā)性腦出血治療指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的指南J國(guó)際腦血管病雜志,2010,1885615802曹貴方中國(guó)急性腦出血治療指南推薦意見(jiàn)（2011年修訂版）解讀J中國(guó)全科醫(yī)學(xué)醫(yī)生讀者版,2012,1024263中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組缺血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國(guó)專家共識(shí)J中華醫(yī)學(xué)雜志,20154中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)J中華心血管病雜志,2013,415王志敏,王雷抗血小板治療對(duì)伴腦出血史的腦梗死患者急性期及二級(jí)預(yù)防的安全性評(píng)價(jià)J中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,2997187206賈偉華,周立春伴腦出血史的缺血性卒中患者使用抗血小板藥物二級(jí)預(yù)防的調(diào)查J中華神經(jīng)科