眼科學(xué)：09葡萄膜病及眼與全身病

1、葡萄膜疾病,眼與全身病,與,葡萄膜(uvea),虹膜 (iris) 睫狀體 (ciliary body) 脈絡(luò)膜 (choroid),葡萄膜炎(uveitis),概念：,狹義： 葡萄膜炎 葡萄膜炎 廣義 視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎 玻璃體炎,感染因素：細(xì)菌、真菌、病毒、螺旋體、寄生蟲 自身免疫因素： 花生四烯酸代謝產(chǎn)物的作用：手術(shù)、外傷,病因和發(fā)病機(jī)制,分類,1病 因 感染性 非感染性 2解剖位置 前葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 3臨床病理特點 肉芽腫性 非肉芽腫性 4病 程 急性：3個月 慢性：3個月,概念 又稱虹膜睫狀體炎（iridocyclitis），為虹膜炎和睫狀體炎的總

2、稱。 包括：虹膜炎 虹膜睫狀體炎 按病程分類： 急性 慢性,前葡萄膜炎(anterior uveitis),癥狀： 眼痛 畏光、流淚 視物模糊、視力減退,急性前葡萄膜炎臨床表現(xiàn),體征：,睫狀充血或混合充血,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） keratic precipitates,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP）,炎癥細(xì)胞或色素沉積于角膜后表面 其形成需角膜內(nèi)皮損傷和炎癥細(xì)胞或色素的同時存在 形態(tài)分三種類型： 塵狀 細(xì)點狀（中等大?。?羊脂狀 組成： 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 aq

3、ueous flare,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝,體征：,Tyndall征 由于血房水屏障功能破壞，蛋白進(jìn)入房水造成的。,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 前房細(xì)胞,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 前房細(xì)胞,裂隙燈下呈大小一致的灰白色塵狀顆粒 炎性細(xì)胞是前葡萄膜炎的可靠指標(biāo) 大量炎性細(xì)胞可沉積于下方前房角形成前房積膿（hypopyon）,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 前房細(xì)胞 虹膜改變,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 前房細(xì)胞 虹膜改變,虹膜水腫，紋

4、理不清 虹膜后粘連 虹膜膨隆 虹膜前粘連 房角粘連 虹膜結(jié)節(jié),體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 前房細(xì)胞 虹膜改變 瞳孔改變,梅花狀、梨狀、不規(guī)則狀 瞳孔閉鎖 瞳孔膜閉,梅花狀、梨狀、不規(guī)則狀 瞳孔閉鎖,瞳孔縮小 梅花狀、梨狀、不規(guī)則狀,體征：,睫狀充血或混合充血 角膜后沉著物（KP） 前房閃輝 前房細(xì)胞 虹膜改變 瞳孔改變 晶體改變,并發(fā)癥： 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼 低眼壓及眼球萎縮,診斷,臨床診斷： 病史 癥狀 體征 充血 瞳孔縮小 KP 房水炎癥細(xì)胞 虹膜粘連 病因診斷： 病史 有關(guān)實驗室檢查,鑒別診斷,急性結(jié)膜炎 急性閉角性青光眼- 前房淺、瞳孔散大、 眼

5、壓 角膜炎 其它類型葡萄膜炎等,治療原則,迅速抑制炎癥反應(yīng) 散大瞳孔，防止虹膜后粘連等并發(fā)癥 消除病因,治療方法,睫狀肌麻痹劑：防止虹膜后粘連 局部散瞳極為重要 預(yù)防和拉開虹膜后粘連，避免并發(fā)癥 解除睫狀肌、瞳孔擴(kuò)約肌痙攣，減輕充血水腫及疼痛 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 局部：點眼、嚴(yán)重才作結(jié)膜下注射 全身：嚴(yán)重、伴有黃斑及視神經(jīng)受累 非甾體類消炎藥 病因治療 并發(fā)癥治療：并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼,中間葡萄膜炎,概念 炎癥累及睫狀體扁平部、 玻璃體基底部、周邊視 網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性 和增殖性疾病,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)病隱匿 輕者無任何癥狀 重者視物模糊、視力減退,體征：,眼前段改變 玻璃體及睫狀體扁平

6、部改變 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害,并發(fā)癥：,黃斑病 并發(fā)性白內(nèi)障 其他,后葡萄膜炎,概念 炎癥累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、 視網(wǎng)膜血管、玻璃體 包括：脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎,癥狀：,眼前黑影飄動 閃光感、視物變形、暗點 視力減退,體征：,前段無炎癥或炎癥輕微 玻璃體混濁 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜多形性病灶 視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血、壞死 視網(wǎng)膜血管充盈、擴(kuò)張、血管鞘 視乳頭充血、水腫 黃斑水腫、滲出,全葡萄膜炎,概念 炎癥累及整個葡萄膜 常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體炎癥 臨床表現(xiàn) 前葡萄膜炎癥狀和體征 后葡萄膜炎癥狀和體征,幾種常見的特殊葡萄膜炎,關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎 Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎 Vo

7、gt-小柳原田綜合征 Behcet病 交感性眼炎 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,交感性眼炎,概念： 系一眼受穿通性外傷或內(nèi)眼手術(shù)后發(fā)生的雙眼非壞死性、肉芽腫性葡萄膜炎,眼與全身病,眼與系統(tǒng)性疾病的關(guān)系極其密切。許多系統(tǒng)性疾病會引起眼病，或出現(xiàn)眼部改變 通過對眼部病變的檢查，有助于系統(tǒng)性疾病的早期診斷和治療，了解系統(tǒng)性疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。 治療全身病時也不要忽視眼部并發(fā)癥的治療,為什么要學(xué)習(xí)這些內(nèi)容?,希望能達(dá)到什么目的,在碰到所謂屬于”眼科”的疑難問題時能經(jīng)常想到全身疾病可能. 了解臨床上常見的，典型的所謂”全身病”在眼部的表現(xiàn),眼與內(nèi)科病,高血壓 糖尿病 腎病 血液病 .,動脈硬化,(whic

8、h could be the precursor of BRVO or CRVO ) 概念;主要是指老年退化性硬化與小動脈硬化。因為動脈粥樣硬化多發(fā)生在大，中動脈. 視網(wǎng)膜中央動主干不過100。 眼科診斷的意義,視網(wǎng)膜動脈硬化表現(xiàn),小動脈反光帶增寬，輕度動靜脈交叉改變 明顯小動脈反光帶增寬和動靜脈交叉改變 銅絲動脈和明顯的靜脈交叉改變 銀絲動脈和嚴(yán)重的靜脈交叉改變,高血壓視網(wǎng)膜病變分級,視網(wǎng)膜小動脈普遍變細(xì) 視網(wǎng)膜小動脈變細(xì)及局部管徑不規(guī)則 +視網(wǎng)膜出血，滲出(軟，硬) +視乳頭水腫,高血壓視網(wǎng)膜病變分級,視網(wǎng)膜小動脈普遍變細(xì) 視網(wǎng)膜小動脈變細(xì)及局部管徑不規(guī)則 +視網(wǎng)膜出血，滲出(軟，硬) +

9、視乳頭水腫,高血壓視網(wǎng)膜病變分級,視網(wǎng)膜小動脈普遍變細(xì) 視網(wǎng)膜小動脈變細(xì)及局部管徑不規(guī)則 +視網(wǎng)膜出血，滲出(軟，硬) +視乳頭水腫,高血壓視網(wǎng)膜病變分級,視網(wǎng)膜小動脈普遍變細(xì) 視網(wǎng)膜小動脈變細(xì)及局部管徑不規(guī)則 +視網(wǎng)膜出血，滲出(軟，硬) +視乳頭水腫,高血壓視網(wǎng)膜病變分級,視網(wǎng)膜小動脈普遍變細(xì) 視網(wǎng)膜小動脈變細(xì)及局部管徑不規(guī)則 +視網(wǎng)膜出血，滲出(軟，硬) +視乳頭水腫,高血壓改變還見于,妊娠高血壓綜合癥 惡性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤等 腎炎,WHY 糖尿病?,主要致盲原因； 發(fā)病率在不斷上升； 治療棘手； 影響眼部多種組織；,糖尿病導(dǎo)致的眼部疾病,眼表疾?。貉鄄€癤癰，球結(jié)膜微循環(huán)改變 屈光改變

10、 眼肌麻痹 調(diào)節(jié)改變 白內(nèi)障 葡萄膜炎 視神經(jīng)病變 青光眼 糖尿病視網(wǎng)膜病變-嚴(yán)重影響患者的視力,1.定義：DR是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）,糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為21%36% 糖尿病病程10 年者發(fā)生眼底病變的幾率50% 特別是在血糖失控的情況下更易導(dǎo)致并發(fā)癥。,概況,眼底改變,微血管瘤 出血斑 硬性滲出-一般認(rèn)為它是水腫后神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂類 軟性滲出(棉絮/絨斑) 視網(wǎng)膜水腫 視網(wǎng)膜動脈改變；動脈硬化， 小動脈閉鎖 新生血管 玻璃體脫離 視網(wǎng)膜前出血與玻璃體出血 視乳頭水腫 缺血性視乳頭病

11、變 糖尿病黃斑病變,期,微血管瘤及小出血點,新生血管及纖維增殖,棉絨斑及出血點,新生血管及玻璃體出血,期,期,期,期,期,新生血管及纖維增殖并視網(wǎng)膜脫離,硬性滲出及出血點,分期,DR分期,DR國內(nèi)的分期標(biāo)準(zhǔn)（1985年）,糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分期,Ophthalmology, 2003;110:1679,3.DR分期-2014,延續(xù)了我國1985年中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼底病學(xué)組的分期方法，在內(nèi)容中與國際分類相銜接 NPDR:I、II、III期 PDR：IV、V、VI期,I期（輕度非增生期，Mild NPDR）,僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變,II期（中度非增生期，Moderate NPDR）,介

12、于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑,出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征： 每象限20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血點 2個象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變 至少有1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA） 無明顯特征性增生性DR,III期（重度非增生期，Severe NPDR）,出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（neovascular elsewhere,NVE）或視乳頭新生血管（neovascular of the disc,NVD）,當(dāng)NVD1/4-1/3視乳頭直徑(DA)或NVE大于1/2DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時稱“高危增生型。,IV期（增生早期，early PDR）,V期（纖

13、維增生期，fibrous proliferation）,出現(xiàn)纖維膜，可伴有視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血,VI期（增生晚期，advanced PDR）,牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的NV,3.糖尿病黃斑水腫定義及分類,定義： 黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管滲漏致黃斑中心2個DA視網(wǎng)膜增厚。,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,藥物治療 激光治療 手術(shù)治療,1. 藥物治療,優(yōu)化內(nèi)科治療 控制高血糖 HbA1c 7% 控制高血壓 SBP 130mmHg 控制高血脂 甘油三酯2.0mmol/L 膽固醇2.5mmol/L 芪明顆粒、羥芐磺酸鈣、復(fù)方血栓通等,2. 激光治療,3. 手術(shù)治療,嚴(yán)

14、重性的增生性糖網(wǎng)病變（V期、VI期）,適應(yīng)證 玻璃體出血 視網(wǎng)膜前膜 玻璃體牽引 視網(wǎng)膜脫離,腎臟疾病,慢性腎炎 50%以上有眼底改變 眼底改變類似高壓視網(wǎng)膜病變表現(xiàn) 全身病好轉(zhuǎn)后可逐漸減輕 當(dāng)出現(xiàn)視盤水腫和視網(wǎng)膜棉絨斑時預(yù)后不良,星芒狀硬性滲出,血液病,視網(wǎng)膜出血 眼眶浸潤,視網(wǎng)膜深層點狀出血或淺層火焰狀出血,視網(wǎng)膜前出血 Roth斑:視盤附近有視網(wǎng)膜出血和滲出,出血大小,形態(tài)不一,滲出多為圓形或橢圓形白點狀,單獨存在或位于出血斑中央.,血液病,視網(wǎng)膜出血 眼眶浸潤,綠色瘤: 急性粒細(xì)胞性白血病,因眶內(nèi)組織受白細(xì)胞浸潤,造成眼球突出,眼球運動障礙,上瞼下垂,結(jié)膜充血水腫等,在眶緣可觸及堅硬的

15、腫物.,強(qiáng)制性脊柱炎,主要累及脊柱關(guān)節(jié)和底髂關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病 并發(fā)急性非肉芽腫性虹膜炎 HLA-B27抗原 青年男性復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎,甲狀腺相關(guān)性眼病 (TAO),TAO (Thyroid-associated Ophthalmopathy, TAO) = Graves Ophthalmopathy,眼部表現(xiàn),瞼裂增大 Dalrymple (由于交感神經(jīng)興奮-mullers muscle使眼瞼退縮) 上瞼翻轉(zhuǎn)困難 Gifford 上瞼不能隨同眼球下垂Von Graefe 瞬目運動減少 Stellwag 輻輳功能減弱 Moebius 虹膜對腎上腺素反應(yīng)敏感，易散瞳 Loewi,治療,無特效治

16、療 有自愈趨勢。 抗甲狀腺藥物； 皮質(zhì)類固醇 131碘或深部照射腦垂體 對癥治療；如眼膏， 外科減眶壓,眼與外科病,What will happen afterwards?,遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變,Purtscher病 一般擠壓傷后1-2天 主訴視力下降 眼底改變：視網(wǎng)膜靜脈充盈、迂曲，火焰狀或線狀出血，類圓形棉絨斑,顱腦損傷,視神經(jīng)管損傷 顱底骨折 眼眶損傷,眼與其它全身病,婦產(chǎn)科 兒科 耳鼻喉科 藥物 .,眼與兒科病,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP) 未完全血管化的視網(wǎng)膜對氧產(chǎn)生血管收縮和血管增生而引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管閉塞,刺激纖維血管

17、組織增生.孕期34周以下,出生體重小于1500g,生后吸氧史. 目前ROP尚無根本性治療手段，主要在預(yù)防，首先應(yīng)控制早產(chǎn)兒用氧時間，盡量短期使用,眼與婦產(chǎn)科疾病,高血壓， 蛋白尿， 水腫,妊娠中毒可導(dǎo)致,眼瞼及結(jié)膜水腫 妊娠毒血癥性視網(wǎng)膜病變 眼底表現(xiàn)； 1 此時視網(wǎng)膜血管痙攣，管徑粗細(xì)不一，-可引起視網(wǎng)膜表面或下面出現(xiàn)灰白色水腫。 2 如果血壓繼續(xù)升高-出現(xiàn)高血壓性視網(wǎng)膜病變-滲出性視網(wǎng)膜脫離。 3 脈絡(luò)膜血管梗塞-脈絡(luò)膜缺血-視網(wǎng)膜色素上皮功能障礙-神經(jīng)上皮脫離。,治療及預(yù)后,預(yù)后； 多數(shù)在妊娠結(jié)束后2-3個月后眼底自發(fā)恢復(fù)。 如果視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)早，多數(shù)全身情況也差，應(yīng)考慮終止妊娠。 治療

18、按妊毒癥處理.,眼與神經(jīng)科病,重癥肌無力-突然起病,上瞼下垂,復(fù)視等等 腦部腫瘤-所有視力或視野下降者尤其是伴有腦神經(jīng)受損者排除前段和視網(wǎng)膜的疾病后都要考慮. 多發(fā)性硬化-較常見,眼與神經(jīng)科病,肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病，系銅代謝障礙。錐體外系癥狀、肝硬化和腎損害，眼部K-F環(huán)重要體征 癔癥-,眼與耳鼻喉科,抓住其解剖學(xué)特征就不難理解; 無論是炎癥; 腫瘤都可能侵犯的眼部,副鼻竇炎 鼻咽癌,全身免疫異常,Sjogren 綜合征 侵犯唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫病，女性，40-50 干眼癥 重癥肌無力 自身免疫，主要損害橫紋肌。20-40女性多 眼外肌受損，多眼瞼下垂，復(fù)視為首發(fā)癥狀 系統(tǒng)性紅斑狼瘡，SLE 多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，多20-40女性 眼表損害，眼底改變,藥源性眼病,糖皮質(zhì)激素 洋地黃 安定藥：氯丙嗪 乙胺丁醇,糖皮質(zhì)激素,Glaucoma cataract, under the posterior capsulecorneal infection both germinal or virous delaying the healing of the wound,乙胺丁