結(jié)核性腦膜炎課件

1、結(jié)核性腦膜炎,呼吸內(nèi)科,定義,結(jié)核性腦膜炎（TBM）：是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。 在肺外結(jié)核中大約有5%-15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見。,病因及發(fā)病機(jī)制,結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，行成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM,病理,腦梗塞,腦積水,滲出物感染血管,淋巴細(xì)胞為主,滲出物阻塞,臨床表現(xiàn),多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，也可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為： 1、結(jié)核中毒癥狀 2、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高 早期顱內(nèi)壓增高：由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，

2、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。多為輕中度增高。 晚期顱內(nèi)壓增高：由于蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢黏連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn),3、腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病48周是常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀。如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想、部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡、或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等。 4、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫、可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累。 5、老年人TBM的特點(diǎn)；頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不

3、典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗塞的較多。,輔助檢查,腦脊液化驗(yàn)檢查： 常規(guī)：腦脊液外觀可微混，為毛玻璃或無色透明，病情嚴(yán)重者為黃色。白細(xì)胞數(shù)達(dá)10106/L，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。 生化：腦脊液蛋白增高大于0.45g/L為不正常，一般多為1-2g/L,個(gè)別椎管阻塞者，蛋白含量高達(dá)10g/L以上。糖及氯化物往往減低，兩項(xiàng)同時(shí)降低比其單項(xiàng)降低的診斷價(jià)值更大。但早期病例兩者均可正常，對(duì)可疑病例應(yīng)注意復(fù)查。,輔助檢查,腦脊液葡萄糖/血糖比值 正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半，而95%的結(jié)核性腦膜炎患者該比例0.5。 溶菌酶（LZM）測(cè)定 結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中的LZ

4、M明顯升高，化膿性腦膜炎患者含量較高，而病毒性腦膜炎則正常，LZM可作為結(jié)腦、化腦與病腦的鑒別診斷指標(biāo)。 其他：腦脊液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)或結(jié)核桿菌涂片可陽(yáng)性（陽(yáng)性率很低），PCR或抗結(jié)核抗體陽(yáng)性，ADA增高可協(xié)助診斷。,輔助檢查,頭顱CT或磁共振（MRI）檢查: 可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴(kuò)張、腦梗塞或腦基底池滲出物或腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。在無禁忌癥時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。 腰穿測(cè)壓多增高： 側(cè)臥位達(dá)200mmH2O(1.96kPa）,并發(fā)癥,腦積水（最常見） 腦梗塞 腦結(jié)核瘤 低鈉血癥,Thwaites診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)確定診斷：腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。 (2) 結(jié)核性腦膜炎可能性大：滿足下

5、列3條中的1條或以上：腦脊液以外的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；X線發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核；其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。 (3)結(jié)核性腦膜炎可疑：滿足下列7條中的4條或以上：有結(jié)核病史；腦脊液中以淋巴細(xì)胞為主；病史超過5 天；腦脊液與血漿葡萄糖比值低于05；神志改變；腦脊液黃色外觀；有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,鑒別診斷：,1.隱球菌腦膜炎（隱腦） 2.腦囊蟲病 3.病毒性腦膜炎（病腦） 4.腦腫瘤,治療,癥狀治療：高顱壓者顱壓大于200mmH2O（1.96kPa）以上可給予20%甘露醇125250ml，每6或8小時(shí)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)可配合使用甘油果糖降顱壓治療?？赏瑫r(shí)給予醋氮酰胺0.250.5g，3次/日，以減少腦脊液生

6、成。持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松3040mg/d外，可靜注地塞米松10mg，1次/日（57天）和/或者、每周23次椎管給藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內(nèi)緩慢注入異煙肼0.1g，地塞米松35mg）,治療：,全身治療: 初治者：給予強(qiáng)化期個(gè)月HREZS，繼續(xù)期9個(gè)月HREZ化療，異煙肼可增加到0.50.6g，1次/日，潑尼松3040mg，1次/日（病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個(gè)月為宜）?？菇Y(jié)核治療總療程1218個(gè)月。 復(fù)治、復(fù)發(fā)病人：根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。估計(jì)一線藥物耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（靜點(diǎn)3個(gè)月）方案，必

7、要時(shí)加鞘內(nèi)注藥?？偗煶?8個(gè)月以上。,治療：,鞘內(nèi)注藥： （1）指征: 1）頑固性高顱壓者。 2）腦脊液蛋白定量明顯增高者。 3）腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）較重病例，伴昏迷者。 5）肝功能異常，致使部分抗結(jié)核藥物停用者。 6）慢性、復(fù)發(fā)或有耐藥者。,治療：,（2）藥物及療程：一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松35mg混合鞘內(nèi)緩慢注入（注射過程中，病人有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止注射），每周23次。癥狀消失后減為每周2次，體征消失后再減為每12周1次；直至腦脊液檢查正常后停用。,治療,腦積水治療: （1）顱壓很高時(shí)，早期可行側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)。 （2）慢性腦積水經(jīng)長(zhǎng)期治療無效者，可考慮行側(cè)腦

8、室分流術(shù)。 試驗(yàn)性治療:當(dāng)病人病情較重，伴有意識(shí)障礙，未確診為結(jié)腦，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及病人癥狀及體征，懷疑有結(jié)腦的可能性時(shí)，可盡早給予抗結(jié)核試驗(yàn)性治療，同時(shí)進(jìn)行檢查。,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用,作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕滲出和水腫的作用。在結(jié)核性腦膜炎中，糖皮質(zhì)激素能減少炎性滲出，降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎及腦水腫，防止纖維組織增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障。但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可能引起藥物穿過血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結(jié)核擴(kuò)散可能等副作用1。,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用,國(guó)內(nèi)專家多支持對(duì)具有以下指征的結(jié)核性腦膜炎患者給予

9、糖皮質(zhì)激素治療，即： 顱內(nèi)壓明顯增高； 合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎； 腦脊液中蛋白濃度極高，有形成凝塊阻塞椎管可能者。 國(guó)內(nèi)成人一般用地塞米松510mg/d，或氫化可的松100mg/d，靜脈滴注，或使用強(qiáng)的松4060mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開始好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用,英國(guó)感染學(xué)會(huì)的指南則推薦給所有的結(jié)核性腦膜炎患者使用糖皮質(zhì)激素治療，而不必考慮患者的病情輕重。 該指南推薦對(duì)成人患者的起始劑量為（14歲）地塞米松0.4mg/kg/d，此后以每周減少0.1 mg/kg/d的速度，逐漸減量至口服，并于68周內(nèi)停用。,不良反應(yīng)管理,抗結(jié)核治療可一起的不良反應(yīng)主要

10、包括：結(jié)核瘤擴(kuò)大、藥物所致的毒、副作用等。 結(jié)核瘤擴(kuò)大：幾乎所有的結(jié)核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結(jié)核瘤擴(kuò)大，且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，但少數(shù)患者可因結(jié)核瘤擴(kuò)大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應(yīng)，其一旦出現(xiàn)，處理相對(duì)困難。糖皮質(zhì)激素激素可減輕結(jié)核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀,不良反應(yīng)管理,肝功能損害：當(dāng)患者的轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的5倍時(shí)，應(yīng)停用吡嗪酰胺，可繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應(yīng)每日監(jiān)測(cè)肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、或者轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高，則異煙肼、利福平也應(yīng)停用。此時(shí)可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但應(yīng)注意

11、莫西沙星也可能引起肝損害。所以，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的肝功能。 如患者肝功能轉(zhuǎn)為正常，可以考慮重新使用異煙肼或利福平，推薦從單藥、小劑量開始，于57天內(nèi)逐漸增加至全量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的異煙肼和利福平之后，才可以考慮從小劑量開始重新應(yīng)用。在重新應(yīng)用上述藥物期間，應(yīng)加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè)，一般以每周3次為宜。,謝 謝,隱球菌性腦膜炎,該病的好發(fā)人群、起病方式、臨床表現(xiàn)等與結(jié)腦有很多相似之處，但該病患者以免疫力低下者、鴿子及鳥類接觸者多見，患者多以劇烈頭痛為主，早期發(fā)熱不明顯，以后多不規(guī)則，視神經(jīng)受累及視乳頭水腫多見，而結(jié)腦常有結(jié)核病史或接觸史，常早期出現(xiàn)低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，顱神經(jīng)受累以展神經(jīng)、面神經(jīng)多見 隱球菌性腦膜炎多次腦脊液墨汁染色檢查可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。有認(rèn)為腦脊液壓力和氯化物是鑒別二者的較敏感指標(biāo)。,病毒性腦膜炎,該病多急性起病，夏秋季多見，為良性自限性病程，患者常有病毒感染癥狀，如發(fā)熱、肌痛、全身無力、腹瀉等，頭痛多劇烈、腦膜刺激征不如結(jié)腦明顯，無顱神經(jīng)受累及腦積水表現(xiàn)；而結(jié)腦多隱匿或亞急性起病，顱神經(jīng)受累及腦積水較常見 腦脊液可正常或輕微異常。糖及氯化物多正常。腦CT或磁共振發(fā)現(xiàn)腦積水有助于結(jié)腦的診斷。,腦囊蟲病,腦囊蟲病是由寄生蟲（豬絳蟲為主）所傳染的一種頑固性顱腦內(nèi)疾病。該病約占囊蟲病的8