質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)

1、1,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn),2,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn) 指質(zhì)量危害出現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性的結(jié)合 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 在產(chǎn)品生命周期內(nèi)對(duì)其質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、信息交流和回顧評(píng)審的系統(tǒng)化過(guò)程 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是一種分析問(wèn)題的理念，是一種解決問(wèn)題的工具。 在沒(méi)有法規(guī)依據(jù)的前提下，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理工具得出的結(jié)論，在規(guī)避了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也規(guī)避了法規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。,風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用的例子,比如純化水檢測(cè)總送水口電導(dǎo)率不合格，其它指標(biāo)都合格。而在這個(gè)期間車(chē)間車(chē)間已生產(chǎn)了好幾個(gè)品種的好幾批產(chǎn)品。對(duì)這些產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)如何處理，這就需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了。危害的結(jié)果就是成品不合格了，風(fēng)險(xiǎn)值暫定為5.可預(yù)測(cè)

2、性，有成品檢驗(yàn)的要求，風(fēng)險(xiǎn)值是1.危害發(fā)生的可能性，電導(dǎo)率不合格，無(wú)非是純水中鈣鎂等雜質(zhì)離子高了一點(diǎn)兒，這個(gè)指標(biāo)在任何一個(gè)成品的檢測(cè)中都沒(méi)有要求，并且制劑生產(chǎn)過(guò)程是物理過(guò)程，不涉及化學(xué)反應(yīng)，所以這些雜質(zhì)離子不會(huì)成品藥的性質(zhì)產(chǎn)生不可預(yù)料的影響，所以發(fā)生不合格的概率為1。所以總的風(fēng)險(xiǎn)指示值仍為5，可以接受。所以受影響的產(chǎn)品可以全部放行。,3,2020/11/3,4,2020/11/3,GMP理念發(fā)展進(jìn)程,通過(guò)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來(lái) “設(shè)計(jì)質(zhì)量”, 避免質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn).Quality By Design，QBD的理念。舉個(gè)終點(diǎn)控制PH的例子，常量閥，廣泛試紙。,質(zhì)量控制,質(zhì)量保證,過(guò)程控制,設(shè)計(jì)質(zhì)量,

3、被動(dòng)性控制,建立質(zhì)量體系,主動(dòng)設(shè)計(jì),5,2020/11/3,Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系,來(lái)自制造現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)品/過(guò)程風(fēng)險(xiǎn),高,低,高,低,Q10 制藥質(zhì)量體系,Q8 藥物研發(fā),6,2020/11/3,基于“風(fēng)險(xiǎn)”的方法,嚴(yán)重性,概率,高,中,低,風(fēng)險(xiǎn),可預(yù)測(cè)性,評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的參數(shù),7,2020/11/3,術(shù)語(yǔ)：,風(fēng)險(xiǎn)管理：在產(chǎn)品生命周期內(nèi)，對(duì)藥品的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，控制，交流和評(píng)審的系統(tǒng)程序。（ICH Q9） 一個(gè)組織對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的組織和控制的一系列協(xié)調(diào)活動(dòng)。 （ISO31000） 風(fēng)險(xiǎn)分析：即運(yùn)用有用的信息和工具，對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)。（ICH Q9）；充分理解風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，和確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的過(guò)程。（

4、ISO31000） 風(fēng)險(xiǎn)控制：即制定減小風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少計(jì)劃的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評(píng)價(jià)。 風(fēng)險(xiǎn)管理流程：系統(tǒng)的應(yīng)用管理政策，程序和溝通協(xié)商，在建立的風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境下，識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)、處理、監(jiān)測(cè)和審查風(fēng)險(xiǎn)。 （ISO31000） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的整個(gè)過(guò)程。,8,2020/11/3,術(shù)語(yǔ)（二）,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、描述風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程； 風(fēng)險(xiǎn)源：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合具有內(nèi)在的潛在引起危險(xiǎn)的因素。 風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)具有重要意義的條款。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程，以決定風(fēng)險(xiǎn)及其級(jí)數(shù)是否能夠接受或容忍。 風(fēng)險(xiǎn)處理：修正風(fēng)險(xiǎn)的流程。包括如下幾個(gè)方面：避開(kāi)或停止可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)

5、的活動(dòng)；為了追求機(jī)遇增加或增大風(fēng)險(xiǎn)；消除風(fēng)險(xiǎn)源；改變可能性；改變后果；與其它團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)； 剩余風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)處理后仍然存在的風(fēng)險(xiǎn)；,9,2020/11/3,第二章 第四節(jié) 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過(guò)程。 第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。 第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)。,GMP關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求（2010版GMP）,10,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理,這樣做有什么風(fēng)險(xiǎn)? 風(fēng)險(xiǎn)從哪兒來(lái)? 對(duì)什么有影響? 嚴(yán)重程

6、度怎樣? 發(fā)生的可能性有多大？ 風(fēng)險(xiǎn)是否是可以預(yù)測(cè)的？ 我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)?,嚴(yán)重程度 嚴(yán)重 輕微,幾率低 幾率高 發(fā)生的可能性,應(yīng)急方案,過(guò)程控制,積極管理,忽略,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和工具，制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策-利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。,11,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn),很重要 很困難 不精確,相對(duì)于獲得精確的答案,通過(guò)全面的考量,選用足夠知識(shí)和判斷力的人員然后有效管理主要風(fēng)險(xiǎn)是更為重要的!,12,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理的原則（一）,風(fēng)險(xiǎn)管理有助于目標(biāo)達(dá)成和績(jī)效的明顯改善； 風(fēng)險(xiǎn)管理是動(dòng)態(tài)的和適應(yīng)環(huán)境變遷的。由于外部和內(nèi)部事情的發(fā)生時(shí)，環(huán)境和人的認(rèn)識(shí)本身在改

7、變，所以在處理風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中，新的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)，一些風(fēng)險(xiǎn)在改變，而另一些風(fēng)險(xiǎn)消失了。因此，風(fēng)險(xiǎn)管理需要持續(xù)的意識(shí)和不斷響應(yīng)以應(yīng)對(duì)隨時(shí)發(fā)生的變化。也就是說(shuō)要用動(dòng)態(tài)的，發(fā)展的理念來(lái)面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。 風(fēng)險(xiǎn)管理有利于體系的持續(xù)改進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)管理本身并非是獨(dú)立存在的，是融合于各質(zhì)量管理模塊的。它僅是處理各種質(zhì)量問(wèn)題的一種思路、一種方式方法或一種,風(fēng)險(xiǎn)管理的原則（二）,工具。比如供應(yīng)商管理中，有的關(guān)鍵供應(yīng)商是國(guó)外的，而我們買(mǎi)的量又很少，另外國(guó)外的供應(yīng)商不愿意接待我們現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)，就是我們自己跑一趟國(guó)外的路費(fèi)都比原料錢(qián)多，但按法規(guī)要求又必需現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)，怎么辦呢？這時(shí)就完全可以用一份風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告解決問(wèn)題。現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)的目的是什么？無(wú)

8、外是確認(rèn)供應(yīng)商的質(zhì)量保證能力。我們可以通過(guò)收集供應(yīng)商的相關(guān)資料來(lái)證實(shí)它的質(zhì)量保證能力、它的誠(chéng)信度。如它通過(guò)的官方審計(jì)，它通過(guò)了哪些客戶審計(jì)，其它客戶對(duì)它的評(píng)價(jià)等，確認(rèn)它是否有過(guò)什么不良記錄等。這些都是降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性?？深A(yù)測(cè)性呢？來(lái)廠我們每批都檢驗(yàn),13,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理的原則（三）,，還有廠家報(bào)告單，質(zhì)量保證協(xié)議，以及產(chǎn)品年度質(zhì)量回顧中對(duì)該供應(yīng)商的回顧評(píng)估，這些都是可預(yù)測(cè)性的保證。因此危害后果嚴(yán)重，但總體風(fēng)險(xiǎn)還是可接受的。有了這份風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，在后面再指明現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)的難度，任何一個(gè)審計(jì)官也不會(huì)再把不做這個(gè)現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)列為缺陷項(xiàng)的。 明確風(fēng)險(xiǎn)管理涉及的不確定性；對(duì)于重大質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

9、，一定要切實(shí)成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由相關(guān)領(lǐng)域的專家共同評(píng)估，盡量降低不確定性造成的影響。,14,2020/11/3,15,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)危害源的鑒定和對(duì)接觸這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分析和評(píng)估,1）出錯(cuò)的可能性有多大 2）結(jié)果是否是可預(yù)測(cè)的 3）結(jié)果是什么（嚴(yán)重性）,風(fēng)險(xiǎn)控制,制訂降低和/或接受風(fēng)險(xiǎn)的決定,1）風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受的水平以上？ 2）怎么才能降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)。 3）在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？ 4）作為鑒定風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果而被引入的新的風(fēng)險(xiǎn)是否處于受控狀態(tài)及剩余風(fēng)險(xiǎn)是否可接受。,風(fēng)險(xiǎn)通報(bào),風(fēng)險(xiǎn)回顧,決策制訂人及其他人員之間交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息

10、。,風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧,風(fēng)險(xiǎn)回顧可結(jié)合在各產(chǎn)品年度回顧及質(zhì)量模塊回顧中進(jìn)行。,16,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 生命周期圖,概率,可檢測(cè)性,嚴(yán)重性,過(guò)去,今天,未來(lái),數(shù)據(jù)參照,時(shí)間,影響,你是否發(fā)現(xiàn)？,= 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù),x,x,多次試驗(yàn)“出現(xiàn)”的頻率 信心程度,17,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的頻次、危害的可預(yù)測(cè)性和危害程度這三方面考慮而得出的綜合結(jié)論，評(píng)估結(jié)果需被量化。,發(fā)生的可能 第1級(jí):稀少(發(fā)生頻次小于每十年一次) 第2級(jí):不太可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每十年一次) 第3級(jí):可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每五年

11、一次) 第4級(jí):很可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每一年一次) 第5級(jí):經(jīng)常發(fā)生(幾乎每次都可能發(fā)生),嚴(yán)重程度 第1級(jí):可忽略 第2級(jí):微小 第3級(jí):中等 第4級(jí):嚴(yán)重 第5級(jí):毀滅性,風(fēng)險(xiǎn)指示值=危害嚴(yán)重性X危害發(fā)生頻次危害發(fā)生可預(yù)測(cè)性,可預(yù)測(cè)性 第1級(jí):可精確預(yù)測(cè) 第2級(jí):可預(yù)測(cè)，不精確 第3級(jí):可定性預(yù)測(cè) 第4級(jí):可不精確定性預(yù)測(cè) 第5級(jí):不可預(yù)測(cè),低風(fēng)險(xiǎn)：18 中等風(fēng)險(xiǎn)：927 高風(fēng)險(xiǎn)： 28125,18,2020/11/3,質(zhì)量系統(tǒng),ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理,19,2020/11/3,管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)起作用的項(xiàng)目,系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人） 例如操作風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境、設(shè)備、IT、設(shè)計(jì)要素 體系風(fēng)險(xiǎn)（組織）

12、質(zhì)量體系、控制（標(biāo)準(zhǔn)）、測(cè)量、法規(guī)符合性 過(guò)程風(fēng)險(xiǎn) 工藝操作與質(zhì)量參數(shù) 產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全性與有效性） 例如：質(zhì)量屬性,20,2020/11/3,主要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具,基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡(jiǎn)明方法 流程圖 檢查表 過(guò)程圖 因果分析圖 失效模式與影響分析（FMEA） 失敗模式，影響和關(guān)鍵點(diǎn)分析（FMECA） 過(guò)失樹(shù)枝分析（FTA） 危害源分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP） 危害源可操作性分析（HAZOP） 初步危害源分析（PHA） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)和過(guò)濾 支持性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具,21,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇,22,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：流程圖,用圖表現(xiàn)一個(gè)過(guò)程 在選擇步驟斷開(kāi),流程圖

13、,23,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：檢查表,呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式 可能完成一個(gè)簡(jiǎn)單的列表,檢查表,失控工藝調(diào)查 常見(jiàn)問(wèn)題 是 否 是否使用了不同測(cè)量精度的儀器或方法？ 是 否 是否不同的方法由不同人使用？ 是 否 是否環(huán)境影響了工藝？例如溫度、濕度 是 否 是否定期的因素影響了工藝？例如工具磨損 是 否 是否在此時(shí)對(duì)工藝涉及到?jīng)]有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員？ 是 否 工藝輸入是否有變更？ 是 否 是否人員疲勞影響工藝？,24,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：過(guò)程圖,配料g,喂料,沸螣 床干燥器,包衣,壓片,包裝,磁分離,造粒,過(guò)篩,過(guò)篩,Air,空氣,Scale,F. Erni, No

14、vartis Pharma,25,2020/11/3,片劑硬度因果關(guān)系圖, Alastair Coupe, Pfizer Inc.,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：因果關(guān)系圖（魚(yú)骨圖）,26,2020/11/3,RNP: 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù),質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：失效模式與影響分析（FMEA）,應(yīng)用領(lǐng)域： 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先劃分 風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)效果監(jiān)控 設(shè)備與設(shè)施 分析制造工藝來(lái)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)步驟或關(guān)鍵參數(shù),27,2020/11/3,FMEA矩陣法,低風(fēng)險(xiǎn)： (18), 中等風(fēng)險(xiǎn) (927) ，高風(fēng)險(xiǎn) (28125).,28,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,29,2020/11/3,變更閉合力矩并定期校驗(yàn),Takayoshi Mat

15、sumura, Eisai Co,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：故障樹(shù)分析,30,2020/11/3,潛在的應(yīng)用領(lǐng)域 它也可能會(huì)被用于確定和管理物理，化學(xué)和生物危害（包括微生物污染）相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)產(chǎn)品和工藝?yán)斫馐亲銐驈V泛的，能支持關(guān)鍵控制點(diǎn)的確定的話，則危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）是非常有用的。危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）分析的輸出結(jié)果是一風(fēng)險(xiǎn)管理工具，它便于生產(chǎn)過(guò)程中關(guān)鍵控制點(diǎn)的監(jiān)控。,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP),31,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP),32,2020/11/3,風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍,流程,材料,設(shè)計(jì),生產(chǎn),銷(xiāo)售,病人,設(shè)施,在各個(gè)環(huán)節(jié)都能應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的模式,G.- Claycamp, FDA, June 2006,33,2020/11/3,生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用,驗(yàn)證 使用最接近極端的情況來(lái)確定核實(shí)、確認(rèn)和驗(yàn)證工作的范圍和程度（如分析方法、過(guò)程、設(shè)備和清潔方法） 確定后續(xù)工作程度（如取樣、監(jiān)控和再驗(yàn)證） 對(duì)關(guān)鍵過(guò)程步驟和非關(guān)鍵過(guò)程步驟加以區(qū)分。,34,2020/11/3,生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用,生產(chǎn)過(guò)程中取樣與檢驗(yàn) 評(píng)估生產(chǎn)過(guò)程中控制檢驗(yàn)的頻率和程度（如