急癥處理原則及急危重癥搶救.ppt

1、1,急癥處理原則及急危重癥搶救,2,農(nóng)村疾病的分級診療原則 常見危重癥病人的現(xiàn)場初步處理、轉(zhuǎn)運指征和途中觀察、搶救的基本技能 災(zāi)害、事故發(fā)生時向上級報告的相關(guān)程序 心跳呼吸驟停的判斷與徒手心肺復(fù)蘇術(shù) 休克的識別與初步搶救方法,3,農(nóng)村疾病的分級診療原則,農(nóng)村疾病的特點： 起病急 癥狀較輕 慢性病多見 2. 分級診療意義：雙向轉(zhuǎn)診，在治得了病的同時，簡化程序，節(jié)約資源 3. 轉(zhuǎn)診指證：什么樣的病人需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 診斷不明確 經(jīng)初步治療后患者癥狀無緩解 癥狀雖暫時緩解，但有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病情可能進一步發(fā)展至更加嚴(yán)重的程度,4,常見危重癥病人的現(xiàn)場初步處理、轉(zhuǎn)運指征和途中觀察、搶救的基本

2、技能,5,心臟驟停,包括心室顫動、無脈搏室速、無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏。 （1）應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。 胸外按壓。 手法開放氣道，或采用口咽通氣管、喉罩或氣管插管。 人工通氣或球囊面罩通氣。 有條件的應(yīng)當(dāng)盡快監(jiān)測心電情況，如有可除顫心律（室顫或無脈室速）應(yīng)當(dāng)立即除顫。 （2）持續(xù)監(jiān)測生命體征。 （3）開放靜脈通道。 （4）根據(jù)條件酌情應(yīng)用復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物。 注意事項： 1、自主心跳恢復(fù)后，無致命性心律失常和收縮壓大于80mmHg或現(xiàn)場急救已超過30分鐘立即轉(zhuǎn)運。 2、在公共場合對心臟驟停搶救時，不宜時間過長，可邊搶救邊運送。 3、及時通報擬送達醫(yī)院急診科。,6,急性左心衰竭,保持

3、患者呈坐位或半臥位。 保持呼吸道通暢，氧氣吸入，必要時可行人工輔助通氣或機械通氣。 開放靜脈通道。 酌情給予利尿劑、血管擴張劑、強心甙等藥物治療。 必要時可給予鎮(zhèn)靜藥或嗎啡注射。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。,7,高血壓危象,保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。 開放靜脈通道。 給予降壓藥物治療。 及時處理各種并發(fā)癥（腦水腫、心衰等）。,8,支氣管哮喘,明確病因：心源性？過敏性？慢喘支急性發(fā)作? 盡快脫離致敏環(huán)境，去除誘因，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。 保持呼吸道通暢，吸氧。 嚴(yán)重呼吸衰竭者行氣管插管機械通氣進行呼吸支持。 開放靜脈通道。 使用氣道解痙、平喘藥、糖皮質(zhì)激素、擴張支氣管藥等藥物治療。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。

4、,9,上消化道出血,取正確體位，防止嘔吐物引起誤吸或窒息。 保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。 持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。 建立靜脈通路，補液、應(yīng)用抑酸、止血等對癥治療。 酌情使用三腔二囊管壓迫止血。,10,糖尿病急癥,1.糖尿病酮癥酸中毒。 監(jiān)測血糖、腎功、離子、血氣分析、尿常規(guī)等。 保持呼吸道通暢，吸氧。 建立靜脈通道，補液、糾酸、可控性降糖治療。 2.糖尿病低血糖昏迷。 立即做快速血糖檢查。 開放靜脈通道，靜脈注射25%50%葡萄糖溶液，密切監(jiān)測血糖。,11,急性腦血管病,取正確體位，防止誤吸及舌后墜。 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。 通氣與吸氧。 開放靜脈通道。 合理使用降血壓

5、藥及降顱壓藥物。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。,12,癲癇大發(fā)作,立即平臥，松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，上下齒間加墊，保持呼吸道通暢，防止下頜脫臼和舌頭咬傷。 通氣與吸氧。 開放靜脈通道。 緩慢靜脈注射或靜脈滴注地西泮控制抽搐。 防治腦水腫等并發(fā)癥。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。,13,溺水,確認(rèn)現(xiàn)場搶救環(huán)境安全。 迅速清除口腔、呼吸道異物，暢通氣道。 通氣與吸氧。 心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復(fù)蘇。 建立靜脈通道，維持有效循環(huán)或?qū)ΠY治療。 注意保暖。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。,14,中暑,使患者迅速脫離高溫環(huán)境。 保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。 開放靜脈通道，維持有效循環(huán)或?qū)ΠY治療。 給予體表物理降溫，必要時給予藥物降溫。

6、防治腦水腫。 心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復(fù)蘇。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。,15,急性中毒,迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物等。 保持氣道通暢。 通氣與吸氧。 查找毒物接觸史，留存相關(guān)標(biāo)本待檢。 開放靜脈通道，維持循環(huán)功能。 催吐、補液、利尿等對癥處理，盡早使用特效解毒藥。 心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復(fù)蘇。 持續(xù)監(jiān)測生命體征。,16,災(zāi)害、事故發(fā)生時向上級報告的相關(guān)程序,第十九條 國家建立突發(fā)事件應(yīng)急報告制度。 國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門制定突發(fā)事件應(yīng)急報告規(guī)范，建立重大、緊急疫情信息報告系統(tǒng)。 有下列情形之一的，省、自治區(qū)、直轄市人民政府應(yīng)當(dāng)在接到報告小時內(nèi)，向國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門報

7、告： （一）發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的； （二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的； （三）發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的； （四）發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的。,17,第二十條 突發(fā)事件監(jiān)測機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和有關(guān)單位發(fā)現(xiàn)有本條例第十九條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)在小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告；接到報告的衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)在小時內(nèi)向本級人民政府報告，并同時向上級人民政府衛(wèi)生行政主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門報告。 縣級人民政府應(yīng)當(dāng)在接到報告后小時內(nèi)向設(shè)區(qū)的市級人民政府或者上一級人民政府報告；設(shè)區(qū)的市級人民政府應(yīng)當(dāng)在接到報告后小時內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市人民政府報

8、告。,18,心肺復(fù)蘇概述（CPR）,19,心臟驟停的臨床表現(xiàn)sudden cardiac arrest，SCA,心臟機械活動突然停止 (心音消失，動脈搏動消失) 患者對刺激無反應(yīng) 無自主呼吸或瀕死喘息等,20,時間就是生命,心跳停止3秒鐘 -黑朦 心跳停止5-10秒鐘-暈厥 心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大 心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定 心跳停止4-5分鐘 -大腦細胞不可逆損害,21,爭分奪秒,大量實踐證明： 4分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。 4-6分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，10%被救活。 超過6分鐘存活率僅4%。 超過10分鐘存活率幾乎為0。,22,心臟驟停,成人

9、常見原因： 心臟疾?。ü谛牟∽疃嘁姡?創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血 小兒常見原因： 非心臟性，如氣道梗阻、煙霧吸入、 溺水、感染，中毒等,23,心臟驟停,4種類型： 心室纖顫（VF） 無脈室速 無脈電活動（PEA） 心室停搏,24,心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持（BLS） 高級生命支持（ACLS）,25,26,心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持 識別 心肺復(fù)蘇（CPR）（ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫,27,理由,一、絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率者均為有目擊的心臟驟停，且

10、初始心律是室顫（VF）或無脈搏性室性心動過速（VT）。在這些患者中，基本生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。 二、在ABC程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進行口對口呼吸、尋找防護裝置或收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。 更改為CAB程序，可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣的延誤。 三、大多數(shù)院外心臟驟停患者沒有由任何旁觀者進行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是ABC程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并人工呼吸。假如先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多的施救者立即開始實施心肺復(fù)蘇。 四、對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時

11、進行胸外按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。,28,心肺復(fù)蘇BLS（識別）,識別 判斷： 醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應(yīng)時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓(xùn)的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應(yīng)立即CPR，不再推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。 而改為重呼輕拍 啟動急救系統(tǒng) (EMS)、找到AED ： 呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷 員情況、正在進行的急救措施。,29,心肺復(fù)蘇BLS（CAB）

12、,脈搏檢查： 1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如 10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）。,30,心肺復(fù)蘇BLS（CAB）,判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。 2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,31,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),胸部按壓： 部位： 胸骨下1/3交界處 或雙乳頭與前正中線交界處 定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上

13、方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。,32,按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),33,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),頻率：100次/分至少100次/分 按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 壓下與松開的時間基本相等 按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童）,34,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方 向與胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每

14、次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放 松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷,35,兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),36,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),正確,錯誤,37,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次 成人按壓幅度至少為 5 厘米 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,38,心肺復(fù)蘇BLS（CAB）,開放氣道： 去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻

15、塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。 仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時),39,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),托頜法 將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。,仰頭-抬頦法 將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，

16、另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,40,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),人工呼吸 ： 口對口：開放氣道捏鼻子口對口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落 避免過度通氣,41,心肺復(fù)蘇BLS（CAB）,42,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),球囊面罩 體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊 1L球囊的1/22/3,胸

17、廓擴張，超過1s,43,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),44,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),45,心肺復(fù)蘇BLS(CAB),重新評價: 單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。 雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。,46,小結(jié),提高CPR質(zhì)量： C:有力按，快速按，減少中斷 B：避免過度通氣 早期除顫 VF：非同步，最大能量，1次方案,47,休 克（shock）及搶救流程,48,概念,各種強烈致病因素作用于機體，使

18、循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程 急性的綜合征,49,主要表現(xiàn),全身有效血流量減少 微循環(huán)出現(xiàn)障礙 重要的生命器官缺血缺氧 身體器官需氧量與得氧量失調(diào) 血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差30mmHg,50,分類,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克,51,低血容量性休克,鑒于肝、脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，食管、胃底靜脈曲張靜脈破裂通常迅速失血超過全身20%約800ml時即出現(xiàn)休克 如出血速度慢，在數(shù)天雖失血1000ml，也不一定發(fā)生休克,52,感染性休克,多繼發(fā)于革蘭陰性桿菌為主的感染， 急性腹膜

19、炎、膽道感染 感染性休克分型：高排低阻型 低排高阻型 患者皮膚濕冷發(fā)紺，又稱冷休克。 常伴敗血癥 高動力型休克：由于擴血管因子作用大于縮血管因子，引起高拍低阻的血流動力學(xué)特點 低動力型休克,53,心源性休克,心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過程 基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡； 發(fā)病中心環(huán)節(jié)時心輸出量迅速降低，血壓可顯著下降（低動力型休克） 分型：低排高阻型 低排低阻型,54,過敏性休克,屬于1型變態(tài)反應(yīng),55,神經(jīng)源性休克,由于內(nèi)臟受到牽拉引起。,56,失血性休克的休克指數(shù),休克指數(shù)脈搏/收縮壓，表示血容量狀況 0.5為正常 1為輕度休克，失血20

20、30 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,57,休克的診斷,有發(fā)生休克的病因 意識異常 脈搏快超過100次/min，細或不能觸及 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿 收縮壓小于1064kPa（80mmHg） 脈壓小于266kPa（20mmHg） 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上 凡符合，以及、中的二項，和、中的一項者，即可成立診斷,58,休克的治療,治療原則： 盡早去除病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝,59,治療,一般緊急措施 補充血容

21、量 積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡 應(yīng)用血管活性藥物 改善微循環(huán) 皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,60,護理,體位：休克時應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20-30，下肢抬高1520 使用抗休克褲 保暖 保持呼吸道通暢 ：呼吸機輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量46L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時應(yīng)增加至68L/min，或根據(jù)病情采用面罩。 盡快建立靜脈通路 鎮(zhèn)靜止痛,61,預(yù)防措施,活動性大出血者 嚴(yán)重感染病人 手術(shù)病人 輕度頭昏者 必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息,62,休克搶救流程,血壓：收縮壓90mmHg和（

22、或）脈壓差30mmHg,63,臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主,64,初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮

23、壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注,65,初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫

24、鈉100250ml靜脈滴注,66,評估休克情況：,血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快 皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變 頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史 血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心 電圖、心肌標(biāo)志物異常,67,病因診斷及治療,心源性休克 糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂 若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善 如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 嗎啡：2.5mg靜脈注射 重度心衰：考慮氣管插管機械通氣（見“急性左心衰搶救流程”） 必要時動脈血管球囊反搏,68,低血容量性休克 同前搶救的第1至2步驟,69,膿毒性休克 積極復(fù)蘇，加強氣道管理 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白710g/dl考慮輸血 正性肌力藥：多巴胺520g/（kgmin），血壓仍低則去甲腎上腺素812g靜脈推注，繼以24g/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上 清