乳房的外科解剖

1、乳房的外科解剖,* 2005.12,一、乳房的形態(tài)和位置,1.1乳房的形態(tài) 成年女性乳房為一對(duì)稱性性征器官。女性乳房的形狀和大小與種族和遺傳有關(guān)。根據(jù)乳房的前突長(zhǎng)度可將乳房分為：圓盤狀、半球狀、圓椎狀和山羊狀（下垂）四種類型。東方女性多為圓盤狀及半球狀；歐羅巴人種多為圓椎狀；而在西非地區(qū)的女子中，可見(jiàn)到山羊狀乳房。,1.2 乳房的位置 1.2.1乳房的境界 女性乳房位于淺筋膜所構(gòu)成的囊內(nèi)，上下位據(jù)4至5個(gè)肋間。上界一般在第2肋水平；下界在第67肋水平；內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁線，外側(cè)緣可達(dá)腋中線；腺體外上部呈角狀伸向腋窩稱為Spence氏腋尾區(qū)，在外科作乳癌根治切除時(shí)有重要意義。,1.2.2乳房周圍的肌

2、肉 女性乳房大部分位于胸大肌表面，其深面外側(cè)位于前鋸肌表面，內(nèi)側(cè)與下部位于腹外斜肌與腹直肌筋膜表面。,乳房周圍肌肉,1.3備注 乳癌手術(shù)時(shí)的解剖境界必須包括上述范圍。 乳房的大小、形態(tài)、位置和機(jī)能與女性的發(fā)育、妊娠等因素有關(guān)。 兒童和成年男子乳房不發(fā)育，故患病者極少。,二、乳房的構(gòu)造,女性乳房解剖圖,2.1乳房的構(gòu)造 2.1.1 乳腺的中心為乳頭，周圍為環(huán)狀乳暈。乳暈內(nèi)含有乳暈腺，為變形的皮脂腺，妊娠時(shí)顯著增大，稱蒙氏結(jié)節(jié)。,2.1.2 乳房的包囊是胸淺筋膜，它向乳房深部延伸，將乳腺分隔成1520個(gè)呈放射狀排列的腺葉。每一腺葉分成若干個(gè)乳腺小葉，每一乳腺小葉又由10100個(gè)腺泡組成。,2.1.

3、3 乳腺腺泡緊密地排列在小乳管周圍，腺泡的開(kāi)口與小乳管相連。多個(gè)小乳管匯集成小葉間乳管，多個(gè)小葉間乳管再進(jìn)一步匯集成一根整個(gè)腺葉的乳腺導(dǎo)管，稱輸乳管。輸乳管共1520根，以乳頭為中心呈放射狀排列，匯集于乳暈，開(kāi)口于乳頭，稱為輸乳孔。輸乳管在靠近開(kāi)口的1/3段略為膨大，稱為輸乳管竇。,2.1.4 乳腺腺葉間、乳腺小葉間和腺泡間有結(jié)締組織間隔。腺葉間有許多與皮膚垂直的纖維束，上連皮膚與淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，稱為Coopers韌帶（乳腺懸韌帶）。,2.1.5 在淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙，稱乳房后隙。內(nèi)有疏松結(jié)締組織、脂肪和淋巴管，收納乳房的淋巴。,A : 輸乳管 B : 乳腺小葉 C :

4、 輸乳管竇 D : 乳頭 E : 脂肪組織 F : 胸大肌 G : 肋骨 腺體放大示意圖 A : 正常腺體細(xì)胞 B : 基底細(xì)胞膜 C : 腺體中央,2.2乳房構(gòu)造的臨床意義 正常乳房腺體最多的是外上象限，因此，此處患病的機(jī)會(huì)也最多。 乳管內(nèi)襯有上皮細(xì)胞，其基底層（生發(fā)層）明顯增生時(shí)，可形成不同的病變，如囊性增生病和導(dǎo)管瘤等。,乳房膿腫切開(kāi)引流時(shí)，應(yīng)采取放射狀切口，以避免損傷輸乳管。 乳房后膿腫容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切開(kāi)引流。 乳暈下膿腫應(yīng)作沿乳暈邊緣的弧形切口。,輸乳管竇有儲(chǔ)存乳汁的作用，輸乳管竇是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。 乳腺癌時(shí)，如癌塊侵入Coopers韌帶，使此韌帶收縮而失去彈性

5、，可導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷，稱“酒窩征” 。,三、乳房的淋巴回流,3.1概述 乳房的淋巴網(wǎng)非常豐富，淋巴流向與炎癥的擴(kuò)散和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的途徑關(guān)系密切，因此具有重要的臨床意義。乳房的淋巴管網(wǎng)可分淺、深兩組，淺組位于皮內(nèi)和皮下，深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組吻合廣泛。,3.2乳房淋巴液的主要引流途徑 乳房外側(cè)和上部大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管引流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)； 乳房上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過(guò)胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié)；,一部分乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)，繼而引流至鎖骨上淋巴結(jié)； 兩側(cè)乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，

6、一側(cè)乳房的淋巴液可流向?qū)?cè)；,乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟； 乳房淋巴管有時(shí)直接注入頸深下淋巴結(jié)。,右側(cè)乳房淋巴引流途徑,3.3備注 乳腺癌累及乳房淺淋巴管網(wǎng)時(shí)，可導(dǎo)致所屬范圍的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫。由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密，可見(jiàn)毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷，呈“桔皮樣”改變。,3.4腋窩淋巴結(jié) 3.4.1概述 腋窩淋巴結(jié)與乳房的淋巴回流密切相關(guān)，通常75以上的乳房淋巴均匯入腋窩淋巴結(jié)內(nèi)，因此腋窩淋巴結(jié)在乳房疾病的診治中具有重要的臨床意義。,3.4.2腋窩淋巴結(jié)分為5群 胸肌淋巴結(jié)（前群）：位于前鋸肌淺面、胸小肌下緣和胸外側(cè)動(dòng)

7、、靜脈周圍，接受胸壁和乳房外側(cè)的淋巴，乳腺癌轉(zhuǎn)移首先侵及這群淋巴結(jié)。 肩胛下淋巴結(jié)（后群）：位于腋窩后側(cè)壁肩胛下血管周圍，接受項(xiàng)、背、肩部的淋巴回流。, 外側(cè)淋巴結(jié)（外側(cè)群）：位于腋窩側(cè)壁腋動(dòng)、靜脈周圍，收集上肢的淋巴。 中央淋巴結(jié)（中央群）：在腋窩基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪結(jié)締組織內(nèi)，收納上述三群的淋巴。輸出管注入尖淋巴結(jié)。, 腋尖淋巴結(jié)（腋尖群）：在腋窩尖部腋血管周圍，收集中央淋巴結(jié)的輸出管以及乳腺上部與上肢伴頭靜脈回流的淋巴管。 腋尖淋巴結(jié)的輸出管匯為鎖骨下干與頸外側(cè)淋巴結(jié)相通，鎖骨下干左側(cè)注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴導(dǎo)管。,四、乳房的血管,4.1乳房的動(dòng)脈 乳房的動(dòng)脈主要是來(lái)自胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支和肋間動(dòng)脈的外側(cè)支。,4.2乳房的靜脈 乳房的靜脈與淋巴管伴行，在乳腺癌的血行轉(zhuǎn)移中有重要意義。乳房的靜脈分深、淺兩組。,4.2.1乳房淺組靜脈 橫行靜脈向胸骨旁穿過(guò)胸肌，匯入內(nèi)乳靜脈； 縱行靜脈向鎖骨上窩走行，注入頸下部淺靜脈，爾后匯入頸前靜脈。,4.2.2乳房深組靜脈的三條徑路 經(jīng)內(nèi)乳靜脈的穿支注入同側(cè)無(wú)名靜脈。這是乳癌經(jīng)血行肺轉(zhuǎn)移的一條重要途徑； 直接注入肋間靜脈，再經(jīng)肋間靜脈與椎靜脈的交通支，引入奇靜脈