下肢靜脈造影

1、下肢靜脈順行造影,解 剖,解 剖,解 剖,解 剖,解 剖,解 剖,前面觀,解 剖,解 剖,解 剖,解 剖,解 剖,下肢靜脈解剖,組成：淺靜脈、深靜脈、交通靜脈、肌肉靜脈 淺靜脈與深靜脈之間有許多交通支相連。深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，淺靜脈無伴行動(dòng)脈。下肢靜脈血流方向：由下而上、由淺入深的單向回流,淺靜脈,大隱靜脈：起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈 5個(gè)屬支：旋髂淺、腹壁淺、陰部外、股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)靜脈。 小隱靜脈：起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè)，在外踝后方至小腿背側(cè)中線注入腘靜脈。,解 剖,（二）下肢深靜脈 1、 足部深靜脈 2、 小腿深靜脈 （1）脛前靜

2、脈 （2）脛后靜脈 （3）腓靜脈 （4）脛腓干 （5）腘靜脈,3、大腿深靜脈（1）股靜脈（2）股深靜脈（3）股總靜脈,（三）肌肉靜脈1、腓腸肌靜脈 2、比目魚肌靜脈,腓腸肌靜脈： 內(nèi)側(cè)腓腸肌靜脈 （），位于小腿上內(nèi)后方（A 正位，B 側(cè)位）,比目魚肌靜脈： 呈長(zhǎng)條狀，略帶棱形，數(shù)量較多（） A 正位， B 側(cè)位,（四）交通靜脈穿過深筋膜連接深、淺靜脈。1、直接交通靜脈 2、間接交通靜脈,小腿間接交通靜脈：小腿內(nèi)上方，連接于大隱靜脈和腓腸肌靜脈之間（）。,肌筋膜泵,A,B,A,B,肌肉收縮，瓣膜關(guān)閉。隨后舒張，使血液流向心臟,關(guān)閉不全的瓣膜允許血液離心流動(dòng)和返向淺靜脈,四種靜脈造影術(shù),順行靜脈造

3、影術(shù)（APG, ascending phlebography） 逆行靜脈造影術(shù)（DPG, descending phlebography） 腘靜脈穿刺造影術(shù)（PTP, percutaneous transpopliteal phlebography） 淺靜脈造影術(shù)（又稱曲張靜脈造影術(shù)）（VG, varicography）,下肢靜脈順行造影,下肢靜脈疾病主要分為逆流性和回流障礙性兩大類。 逆流性：?jiǎn)渭冃韵轮o脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。 回流障礙性：下肢深靜脈血栓形成等。 前者占病人總數(shù)的60%70%。目前下肢靜脈順行造影仍是下肢靜脈疾病最可靠的檢查方法之一。,造影方法,1、 造影前先

4、做碘過敏試驗(yàn)，并教會(huì)患者做乏氏試驗(yàn)（Valsalva試驗(yàn)），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動(dòng)作。,造影方法,2、 患者平臥于X線診視床上，取頭高足低30斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。,造影方法,3、 用79號(hào)頭皮針向遠(yuǎn)心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松510mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應(yīng)。然后在23分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%76%的泛影葡胺40ml加生理鹽水10ml稀釋）。,造影方法,4、 在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總

5、靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗(yàn)前后的大腿正位片，及骨盆正位片。,造影方法,5、 造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫35分鐘止血，留觀病人1530分鐘。造影劑過敏反應(yīng)往往難以預(yù)料，故血管造影機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時(shí)搶救。,正常下肢靜脈,表現(xiàn)為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對(duì)稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗(yàn)顯示股靜脈瓣膜關(guān)閉，瓣膜下透亮區(qū)，無造影劑逆流，無交通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對(duì)瓣膜下寬徑1.4cm，腘靜脈寬徑1.2cm。,靜脈逆流性疾病,1、 單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全 2、 交通靜脈瓣膜功

6、能不全 3、 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 （primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVI）,單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全,為股部近端大隱靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗(yàn)見靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴(kuò)張，深靜脈和交通靜脈瓣膜功能正常。,交通靜脈瓣膜功能不全,顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，交通靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,深靜脈擴(kuò)張，寬徑1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗(yàn)顯影的靜脈血流向遠(yuǎn)端逆流，瓣

7、膜下無透亮帶。淺靜脈和交通靜脈迂曲擴(kuò)張。,靜脈阻塞性疾病,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）,深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側(cè)枝循環(huán)形成和側(cè)枝靜脈回流。交通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。,靜脈瘤樣變,主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。 海綿狀血管瘤：造影劑進(jìn)入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團(tuán)塊或廣泛絮狀。 靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴(kuò)張。,下肢靜脈曲張是許多不同病變所共有的一種臨床癥狀，這些病變包括單純性大隱靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（P

8、DVI）、下肢深靜脈血栓形成（DVT）及動(dòng)-靜脈瘺等。下肢靜脈順行造影可以明確大隱靜脈曲張的原因，從而選擇有效的治療方法。,順行性下肢靜脈造影在足背淺靜脈穿刺，操作簡(jiǎn)便，安全易行，能很好顯示深靜脈全程，加做Valsalva試驗(yàn)?zāi)苁垢鱾€(gè)深靜脈瓣膜顯影良好，對(duì)深靜脈瓣膜功能不全、梗阻、狹窄及交通支瓣膜功能不全能作出正確診斷，對(duì)制定治療方案和選擇手術(shù)方式提供了客觀依據(jù)。,靜脈血栓的形成（DVT）,為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下

9、靜脈曲張。常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。,靜脈血栓給社會(huì)帶來沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)110以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。,深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是猝死的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率三高疾病進(jìn)行正確的診斷治療。,DVT形成機(jī)制,血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 三個(gè)因素中，單一

10、因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。,臨床表現(xiàn),下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。 肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PTE，后者是致死的常見原因。,1 中央型 即髂股靜脈血栓形成 2 周圍型 股靜脈或小腿生靜脈血栓形成。 3 混合型 全下肢深靜脈血栓形成。,四肢深靜脈血栓形成是指四肢主干靜脈腔內(nèi)血流在某些情況下凝結(jié)后阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致血液回流障礙，并繼發(fā)血栓遠(yuǎn)端靜脈高壓和肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。深靜脈血栓形成的主要X線征象為：1、靜脈閉塞和中斷2、靜脈充盈

11、缺損3、靜脈再通（再管化）4、側(cè)支循環(huán)形成5、交通靜脈功能不全和淺靜脈曲張,一、髂-股靜脈血栓形成【X線表現(xiàn)】（1）造影劑在股總靜脈平面突然中斷（2）同側(cè)髂外和股總靜脈大都不顯影（3）大量側(cè)支循環(huán)形成,【診斷要點(diǎn)】 突然出現(xiàn)的一側(cè)下肢明顯腫脹，伴有同側(cè)髂窩和大腿近端內(nèi)側(cè)疼痛。靜脈造影顯示造影劑至股總靜脈平面完全阻斷和髂靜脈不顯影，伴側(cè)支循環(huán)形成的X線征象。,二、股靜脈血栓形成【定義】 局限于股靜脈的血栓形成，髂靜脈及腘靜脈和小腿深靜脈均未累及?！綳線表現(xiàn)】（1）股靜脈充盈缺損或完全閉塞，股深靜脈和淺靜脈顯影并擴(kuò)張。（2）股靜脈部分或完全再通時(shí)，可見股靜脈管壁毛糙、管腔粗細(xì)不一和造影劑密度不均勻

12、，瓣膜影殘缺不全或消失。,三、小腿深靜脈血栓形成【X線表現(xiàn)】 （1）腘靜脈腔內(nèi)充盈缺損或靜脈閉塞，于其兩側(cè)常見線條狀細(xì)小及扭曲的靜脈。（2）脛、腓靜脈血栓形成時(shí)，常可見到脛、腓靜脈內(nèi)充盈缺損，或造影劑突然中斷而經(jīng)小腿深靜脈間的交通靜脈迂曲上行。（3）小腿肌肉靜脈竇血栓形成通常見于比目魚肌靜脈，有時(shí)表現(xiàn)為充盈缺損，但更多的表現(xiàn)為肌肉靜脈竇完全閉塞而不顯影。,【診斷要點(diǎn)】 突然出現(xiàn)的小腿踝部或小腿浮腫，伴有行走時(shí)疼痛加劇。下肢靜脈造影顯示血栓形成位于腘、脛、腓靜脈或小腿肌肉靜脈竇。,四、全下肢深靜脈血栓形成【X線表現(xiàn)】（1）全下肢深靜脈，包括髂靜脈全部不顯影，或顯示較長(zhǎng)一段的靜脈腔內(nèi)持久充盈缺損。

13、（2）股深靜脈常顯影，其遠(yuǎn)端往往在膝關(guān)節(jié)平面與部分顯影的腘靜脈或小腿深靜脈相連接。（3）整個(gè)下肢，尤其在大腿段出現(xiàn)不規(guī)則的細(xì)小淺靜脈網(wǎng)。,（4）大隱靜脈擴(kuò)張，且成為下肢靜脈回流的主要干道，故其近端屬支往往迂曲擴(kuò)張。（5）小隱靜脈大都也顯示擴(kuò)張，于小腿正位相中表現(xiàn)為脛、腓骨之間一支擴(kuò)張，外形僵直的靜脈干，在膝關(guān)節(jié)平面以上向大腿內(nèi)側(cè)斜行并匯入擴(kuò)張的大隱靜脈，使小隱靜脈與大隱靜脈溝通。側(cè)位見該靜脈位于大腿后緣皮下。（6）髂靜脈顯影的狀況類似髂靜脈血栓形成。,1、淺靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全,病史：雙下肢靜脈曲張30年，左下肢曾手術(shù)，右足靴區(qū)內(nèi)側(cè)潰瘍形成20天，左側(cè)內(nèi)踝上方去年曾潰瘍已愈。 PE：雙

14、小腿足靴區(qū)色素沉著，右內(nèi)踝上方10cm處見約11cm大小潰瘍，創(chuàng)面尚干燥，雙股內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)后側(cè)靜脈曲張，屈氏試驗(yàn)陽性。,報(bào)告,X線所見：50%泛影葡胺經(jīng)足背靜脈注入后見： 1、淺靜脈曲張 2、交通支靜脈瓣膜功能不全 3、深靜脈全程通暢（腘靜脈、髂股靜脈），竹節(jié)樣外觀消失 4、隱股瓣功能尚可 印象：淺靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全。,2、淺靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全，隱股瓣功能不全。,病史：左下肢靜脈曲張10余年，左內(nèi)踝潰瘍1月，不腫，要求手術(shù)。5年前曾行左小腿淺靜脈縫扎術(shù)。 PE：左小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈怒張，內(nèi)踝上后方見約0.5cm大小潰瘍結(jié)痂，周圍略腫，屈氏試驗(yàn)陽性。,報(bào)告,X線所見：50%泛影葡胺經(jīng)足背靜脈注入后見： 1、淺靜脈曲張 2、交通支靜脈瓣膜功能不全 3、深靜脈