尿石癥的診斷和治療.ppt

1、,尿石癥的診斷和治療 聞 立 平,一、背 景 泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。 我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為15，南方高達(dá)510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。 近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。,二、結(jié)石形成的危險因素 (一) 代謝異常 1尿液酸堿度2高鈣血癥3高鈣尿癥4高草酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥5高尿酸尿癥。 6胱氨酸尿癥。 7低枸櫞酸尿癥。 8低鎂尿癥。 (二) 局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素 (三) 藥物相關(guān)因素 一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包

2、括氨苯蝶啶、和磺胺類藥物等。另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等。,(一) 代謝異常,(一) 代謝異常,三、診 斷 1B超(推薦) 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。但是，由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。 2尿路平片(KUB平片)(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。 3靜脈尿路造影(IVU)(推薦)腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)

3、致尿路不顯影或顯影不良，因此對結(jié)石的診斷會帶來困難。 4CT掃描(可選擇)結(jié)石的成分及脆性可以通過不同的CT值改變來進(jìn)行初步的評估，從而對治療方法的選擇提供參考。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。X線陰性結(jié)石伴有高尿酸血癥者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示。 5逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影 6磁共振水成像 7放射性核素,(二) 實驗室檢查 1常規(guī)檢查結(jié)石患者的實驗室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析。 2復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 復(fù)雜性腎結(jié)石患者(指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險因素的患者)可選擇進(jìn)一步24小時尿液分析。 3尿液采集方案：禁食的清晨新

4、鮮尿。 4檢查結(jié)果評價 測定血清血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)(HPT)或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高(260mmolL)，則應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。 5 禁食晨尿pH58可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時作酸負(fù)荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。,(三) 結(jié)石成分分析 結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)，此外，它還有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍。 結(jié)石分析方法包括物理方法和化學(xué)方法2種。物理分析法比化學(xué)分析法精確，常用的物理分析法是紅外光譜法等。紅外光譜法既可分析各種有機成分和無機成分，又可分析晶體

5、和非晶體成分，所需標(biāo)本僅為1mg。,四、治 療 (一) 腎絞痛的治療 1藥物治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。 (1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用藥物有雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛) (2)阿片類鎮(zhèn)痛藥： 常用藥物有二氫嗎啡酮(510mg，肌肉注射)、哌替啶(50100mg，肌肉注射)、強痛定(50100rng，肌肉注射)和曲馬朵(100mg，肌肉注射)等。 (3)解痙藥：M型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg，肌肉注射；黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有

6、一定的療效；,對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。 當(dāng)預(yù)計輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg，2次d，310天。 此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。,2外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括： (1)體外沖擊波碎石治療(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。 (2)輸尿管內(nèi)

7、放置支架，還可以配合ESWL治療。 (3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 (4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。,(二) 排石治療 臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。 1排石治療的適應(yīng)證 (1)結(jié)石直徑小于06cm。 (2)結(jié)石表面光滑。 (3)結(jié)石以下尿路無梗阻。 (4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 (5)特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。 (6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。,2排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。

8、(1)每日飲水20003000ml，晝夜均勻。 (2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險，促進(jìn)結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。 (3)口服-受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：坦索羅辛是一種高選擇性曠腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。 (4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。常用的成藥有尿石通等；常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。 (5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。,(三) 腎結(jié)石的治療 1治療選擇 目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL

9、)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。上述的這些治療方法都可供臨床選擇使用，但是，對于具體的患者來說，應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。,由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前治療直徑20mm或表面積300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。對于體積較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但是，采用PNL能夠更快更有效地碎石。需要特別強調(diào)的是，PNL需要術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)和經(jīng)驗。,(四) 輸尿管結(jié)石的治療 1治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)

10、石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。關(guān)于ESWL和輸尿管鏡碎石兩者誰更微創(chuàng)的爭論一直存在，針對每一種方法都有反對的意見。盡管相對于輸尿管鏡而言，ESWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創(chuàng)、無需麻醉等優(yōu)點，即使加上各種輔助治療措施，ESWL仍然屬于微創(chuàng)的治療方法。,(五) 膀胱和尿道結(jié)石的治療 1膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石的病因主要有兩方面，一是腎、輸尿管的結(jié)石進(jìn)入膀胱，尤其是輸尿管下段的結(jié)石。在治療這類膀胱結(jié)石的同時也要治療腎、輸尿管的結(jié)石。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石，這類結(jié)石往往伴隨著下尿路梗阻的存在，在治療的同時要糾正這些梗阻病變。 (1) 治療

11、選擇：膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。 膀胱結(jié)石外科治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESWL。,2尿道結(jié)石 尿道結(jié)石比較少見，多以男性為主。常見于膀胱結(jié)石排出時停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位為前列腺部尿道、球部尿道、舟狀窩及尿道外口。少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。 (1) 治療選擇：隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)，具有相同的治療效果。減少了手術(shù)并發(fā)癥和病人的痛苦。大部分后尿道的結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法，目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時還可以氣化切除尿道中的疤痕組織，解除尿道狹窄。尿道結(jié)石一般不適合采用E

12、SWL，后尿道結(jié)石可先推至膀胱再行碎石治療。,(六) 結(jié)石治療的注意事項 1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 雙側(cè)上尿路同時存在結(jié)石約占結(jié)石患的15，傳統(tǒng)的治療方法一般是對兩側(cè)結(jié)石進(jìn)行分期手術(shù)治療，隨著體外碎石、腔內(nèi)碎石設(shè)備的更新與泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，對于部分一般狀況較好、結(jié)石清除相對容易的上尿路結(jié)石患者，可以同期微創(chuàng)手術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石。,雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則為： 雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值1780molL，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石。 雙側(cè)輸尿管結(jié)

13、石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。 一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。 雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。 對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，建議先行血液透析，并同時行輸尿管逆

14、行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。,2合并尿路感染的結(jié)石的處理原則 所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時行尿培養(yǎng)。對于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。 上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，此時亦不易行輸尿管鏡取石。通過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能的進(jìn)一步損害。經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的適應(yīng)證，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩者合并應(yīng)用是上尿路結(jié)石梗阻伴感染的理想治療方法。 采用局部灌注抗真菌藥治療上尿路結(jié)

15、石并發(fā)真菌感染是控制真菌感染的好方法。,對于妊娠的結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。通過局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或為以后治療結(jié)石爭取時間。 妊娠期間麻醉和手術(shù)的危險很難評估，妊娠前3個月(早期)全麻會導(dǎo)致畸胎的幾率增加，但是，一般認(rèn)為這種機會很小。提倡局麻下留置輸尿管支架，建議每月更換1次支架管以防結(jié)石形成被覆于支架管。腎積水并感染積液者，妊娠22周前在局麻及B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)為最佳選擇，引流的同時尚可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。與留置輸尿管支架管一樣，經(jīng)皮腎穿刺造瘺也可避免在妊娠期進(jìn)行對妊娠影響較大的碎石和取石治療。 妊娠合并結(jié)石

16、不宜進(jìn)行ESWL、PNL與URS治療。,(一) 尿路結(jié)石的預(yù)防 1含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 由于目前對各種預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的治療措施仍然存在著一定的爭議，而且，患者往往需要長期甚至終身接受治療，因此，充分地認(rèn)識各種預(yù)防措施的利弊是最重要的。對于任何一種預(yù)防性措施來說，不僅需要其臨床效果確切，同時，還要求它簡單易行，而且沒有副作用。否則，患者將難以遵從治療。 含鈣尿路結(jié)石患者的預(yù)防措施應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動、保持營養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無效時，再考慮采用藥物治療。 (1) 增加液體的攝

17、入：增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2530L以上，使每天的尿量保持在2025L以上。使尿的比重低于1010為宜，以達(dá)到并維持可靠的尿液稀釋度。 應(yīng)避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可樂。推薦多喝橙、酸果蔓汁和檸檬水。,1)飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800mg(20mmold)就會引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡。攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。通過藥物補鈣來預(yù)防含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服200400mg枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時，可以增加尿

18、液枸櫞酸的排泄。 推薦多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小魚等食品。成人每天鈣的攝入量應(yīng)為8001000mg (2025mmol)。 推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。,2)限制飲食中草酸的攝入：雖然僅有1015的尿液草酸來源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會明顯地增加。草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應(yīng)該避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸鈣結(jié)石患者更應(yīng)該注意忌食菠菜。 低鈣飲食會促進(jìn)腸道對草酸鹽的吸收，增加尿液草酸鹽的排泄。補鈣對于減少腸

19、道草酸鹽的吸收是有利的，然而，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。,3)限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g。 4)限制蛋白質(zhì)的過量攝入：低碳水化合物和高動物蛋白飲食與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)。 每天的動物蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該限制在150g以內(nèi)。其中，復(fù)發(fā)性結(jié)石患者每天的蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)該超過80g。,5)減輕體重：研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。推薦尿路結(jié)石患者的體重指數(shù)(body mass index，BMI)維持在1118之間。 6)增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，增加水果和

20、蔬菜的攝入可以預(yù)防低枸櫞酸尿癥患者的結(jié)石復(fù)發(fā)。 7)增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄，降低尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率，但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。 8)減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。 9)限制高嘌呤飲食：伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝入量少于500mg。富含嘌呤的食物有：動物的內(nèi)臟(肝臟及腎臟)，家禽皮，帶皮的鯡魚，沙丁魚，鳳尾魚等。,3)藥物預(yù)防性治療：用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇、維生素B6 。 噻嗪類利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為雙氫克尿噻25mg，每天2次，或者三氯噻唑4mgd。 盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結(jié)石病人，但是，目前認(rèn)為其適應(yīng)證可能可以擴(kuò)大至所有類型的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)12g，3次d，枸櫞酸鉀12g或者枸櫞酸鉀鈉3g，23次d。堿性