危重病人胃腸營養(yǎng)的護(hù)理演示課件

1、1,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理,淄博市中心醫(yī)院 ICU 張玉香,淄博市中心醫(yī)院,2,目錄,引言 營養(yǎng)支持 胃腸營養(yǎng)及護(hù)理,3,引言,近年來，隨著臨床實(shí)踐的積累和學(xué)術(shù)交流的推動，營養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重病的三大法寶之一，在治療中起著舉足輕重的作用。 腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的重要途徑，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，在危重病人的救治中越來越受到重視。,4,目錄,引言 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對危重病人的重要性 營養(yǎng)支持的目的 營養(yǎng)支持策略的新概念 營養(yǎng)支持的原則 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 營養(yǎng)不良的分類 營養(yǎng)的需求 腸內(nèi)營養(yǎng)及護(hù)理,5,1、營養(yǎng)支持對危重病人的重要性,危重病人營養(yǎng)不

2、良發(fā)生率很高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì), 住院病人中約有30%-50%的病人有不同程度的營養(yǎng)不良, 而ICU病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎達(dá)到100%。營養(yǎng)不良已成為ICU病人至死性的因素。營養(yǎng)支持是危重病人的一個重要治療措施應(yīng)貫穿整個治療過程。,6,2、營養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需的能量與底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。,7,3、營養(yǎng)支持策略的新概念,（1）代謝支持 通過改變代謝底物構(gòu)成，提高氮量。降低非蛋白熱量和氮的比值，防止因底物不足而影響器官的功能與代謝，甚至發(fā)生器官的衰竭。,8,（2）代

3、謝調(diào)理 通過應(yīng)用藥物或生物制劑等調(diào)理體內(nèi)物質(zhì)的代謝反應(yīng)，改變機(jī)體對疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，降低分解代謝，降低蛋白質(zhì)分解率，達(dá)到減少機(jī)體蛋白質(zhì)分解，保存蛋白質(zhì)和器官結(jié)構(gòu)及功能，提高營養(yǎng)支持的效果。,9,4、 營養(yǎng)支持的原則,危重病人需要合理的營養(yǎng)支持。 危重病人在血流動力學(xué)穩(wěn)定后營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。,10,5、營養(yǎng)狀態(tài)的評估,對危重病人進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，即可判斷其營養(yǎng)不良的程度，又是營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標(biāo)。,11,營養(yǎng)狀態(tài)的評估參數(shù)表,12,6、營養(yǎng)不良的分類,（1）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（PM）：病人患嚴(yán)重疾病時，因應(yīng)激致分解增高及

4、營養(yǎng)素?cái)z取量不足，而有血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，但人體測量的數(shù)值正常，臨床易被忽視。 （2）蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）：由于蛋白質(zhì)能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織及皮下脂肪，是臨床常見的一種營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為外觀消瘦 , 體重及人體測量值下降，但血清蛋白及免疫功能基本正常。,13,（3）混合型營養(yǎng)不良：由于長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述營養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危害生命的營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為骨骼肌與內(nèi)臟蛋白均下降，內(nèi)源性脂肪及蛋白質(zhì)貯備空虛，多種器官功能受損，感染及并發(fā)癥的發(fā)生率高。,14,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,15,營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致： 并發(fā)癥增多 康復(fù)

5、期延長 住院期延長 死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加,16,7、營養(yǎng)的需求,病人的營養(yǎng)需求隨功能狀態(tài)個體化，并隨生理和病理情況調(diào)整。 （1）能量：對于危重病人能量的補(bǔ)充以穩(wěn)定體重，維持氮平衡為目的，能量補(bǔ)充過多，可能導(dǎo)致血糖過高，器官負(fù)荷過重，損害肝腎功能。能量的需求應(yīng)由身體的基礎(chǔ)代謝率和維持正常生理功能和身體質(zhì)量所需來決定的，一般在2535Kcal/kgd。,17,（2）蛋白質(zhì)：非蛋白熱量/氮為100150/1，在重度營養(yǎng)不良的情況下，理想的蛋白補(bǔ)充量為1.5g/kg。 （3）碳水化合物：糖類是主要的能源物質(zhì)。不應(yīng)超過7g/kgd, 以4mg（/kg.min）速度補(bǔ)充為度，血糖應(yīng)控制在11.1mmo

6、l/L以下。,18,（4）脂肪：一般脂肪乳劑的用量可占非蛋白熱量的30%50%。 （5）水：應(yīng)根據(jù)出入水平衡和溶質(zhì)負(fù)荷來決定，一般需求量在3040ml/kgd。 （6）電解質(zhì)、維生素、微量元素：鈉4.59g/d、鉀2.5g/d、鈣800mg/d等。,19,目錄,引言 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)及護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)的作用 腸內(nèi)營養(yǎng)的原則 腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營養(yǎng)置管途徑與營養(yǎng)管的放置 腸內(nèi)營養(yǎng)的方式 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察與管理,20,營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸外營養(yǎng)（TPN）兩種。今天我們主要來討論腸內(nèi)營養(yǎng)及管理。,21,1、腸內(nèi)營養(yǎng)的作用,有關(guān)專家認(rèn)為腸道是MODS

7、的“原動器”，因此，合理的營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)對防治腸粘膜衰竭、抑制細(xì)菌移位、保護(hù)腸屏障功能有重要作用。 大量的臨床實(shí)踐證明，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅更符合生理代謝，而且在損傷早期給以腸內(nèi)營養(yǎng)，可明顯減少腸粘膜萎縮，減輕損傷后分解代謝激素的分泌，改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。,22,2、 腸內(nèi)營養(yǎng)的原則,如果能走胃腸內(nèi)就不走腸外，凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷?，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的中心法則：如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道，如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能。,23,3、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,（1）腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)首

8、先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 （2）腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥：腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺；急性重癥胰腺炎的早期；食管胃先天畸形；胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良者；短腸綜合征；消化道活動性出血。,24,4、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),（1）全面、均衡，符合生理。 （2）刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù)，維持消化液和消化道激素的分泌，維護(hù)腸道功能。 （3）提高機(jī)體免疫力。 （4）保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位。,25,（5）在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。 （6）營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。 （7）對技術(shù)設(shè)備和無菌要求低，使用簡單，易于管理，費(fèi)用低廉。,26,5

9、、腸內(nèi)營養(yǎng)置管途徑與營養(yǎng)管的放置,由于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均有特殊氣味，病人常不愿口服，或口服量不能達(dá)到治療劑量，因此腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)患者的情況可采用鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。,27,28,（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。其優(yōu)點(diǎn)是簡單，易行。缺點(diǎn)是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增高。 （2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。,29,（3）

10、經(jīng)皮內(nèi)境下胃造口（PEG）：是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥。可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食管梗阻等長時間不能進(jìn)食，胃排空良好的重癥患者。 （4）經(jīng)皮內(nèi)境下空腸造口術(shù)（PEJ）：在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留管。尤期適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。,30,鼻腸管,31,6、腸內(nèi)營養(yǎng)的方式,（1）口服飲食：簡便、營養(yǎng)全面，要求有較好的食欲及胃腸道吸收功能?？诜淮危?00300ml），610次/d。 （2）管飼

11、營養(yǎng)：一次性推注、間歇輸注、持續(xù)性滴注。,32,一次性推注：每日68次/日，每次用注射器推注，一般由少量（150ml/次），逐漸加量到250ml次。 間歇輸注：指在12h左右的時間內(nèi)將營養(yǎng)液借重力作用輸注給病人，46次/日，250500ml/次。速度為2030ml/min. 適用于胃腸功能較好的鼻飼患者, 但有的患者可能發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、胃潴留的癥狀。誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大。 持續(xù)性滴注：是指營養(yǎng)液在腸內(nèi)營養(yǎng)泵的控制下連續(xù)輸注24h，或1820h。輸注量由3040ml/h逐漸每天增加輸注量，最大輸注速度為100-250ml/h。適合空腸造瘺口或置管的患者。其優(yōu)點(diǎn)是不容易發(fā)生胃潴留及誤吸。吸收較完

12、全、營養(yǎng)液利用充分，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。,33,營養(yǎng)泵滴注,34,7、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,（1）非要素膳制劑：以整蛋白或蛋白游離物為氮源, 滲透壓接近等滲. 它口感好, 且使用方便, 耐受性強(qiáng), 適用于胃腸功能良好的病人。 勻漿制劑：系天然食物經(jīng)搗碎攪拌后制成，如勻漿奶。 整蛋白為氮源的非要素制劑：如能全力、瑞能、瑞代、力衡勻等。,35,（2）要素膳：是單體物質(zhì)氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，經(jīng)胃腸道供給。其優(yōu)點(diǎn)：營養(yǎng)全面，無需消化即可吸收或接近吸收，成分明確，不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少，不含乳糖，但它口感差，價格高。 （3）組件制劑：僅以某種或某類

13、營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，適應(yīng)病人的特殊需要。如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件等。 （4）特殊應(yīng)用制劑,36,腸內(nèi)營養(yǎng)液,37,8、腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察與管理,（1）心理護(hù)理 向清醒的患者解釋置管的目的、重要性、必要性。EN的過程及配合要點(diǎn)，以取得患者的配合。進(jìn)行EN時，護(hù)理人員多與患者勾通，隨時聽取患者的感受，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良心理，針對性地實(shí)施心理護(hù)理，使患者以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理，以順利完成EN的治療。,38,（2）妥善固定營養(yǎng)管 我們采用系帶固定法，營養(yǎng)管置入成功后，在營養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記，采用一條長度適宜的細(xì)帶，將其系在靠近鼻孔的導(dǎo)管上，兩邊繞頭一圈系于一側(cè)耳后，

14、可避免因使用膠布而刺激皮膚引起的不適甚至過敏；對煩燥的病人應(yīng)適當(dāng)約束，以免自行拔除導(dǎo)管；加強(qiáng)巡視，經(jīng)常檢查營養(yǎng)管外露的長度，注意有無滑脫、移動、扭曲。輸注前常規(guī)檢查體外營養(yǎng)管的長度，抽吸胃腸液以確認(rèn)營養(yǎng)管在位、通暢，要警惕由于導(dǎo)管移位導(dǎo)致營養(yǎng)液輸入鼻咽、食管、引起反流、誤吸而加重病情。,39,系帶固定法,40,（3）營養(yǎng)液輸注的護(hù)理 輸注營養(yǎng)液時要嚴(yán)格掌握好“三度”，即適宜的溫度、速度、濃度：尤其是開始輸入時，嚴(yán)格掌握速度不能過快（2040ml/h）、濃度不能過高（350mOsm/L）、溫度不能過低37左右，量不能過大（600800ml/d）。待病人適應(yīng)后，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，即濃度由低到高

15、，劑量由少到多，速度由慢到快。同時，根據(jù)患者耐受情況，隨時調(diào)整速度和用量，用營養(yǎng)泵及輸液泵勻速輸入。輸注營養(yǎng)液的溫度37左右，夏季室溫下可直接輸入，冬季我們采用電熱加溫器加溫。,41,電熱加溫器,42,（4）防止EN過程中的細(xì)菌污染 由于腸內(nèi)營養(yǎng)液內(nèi)含蛋白質(zhì)和糖類等營養(yǎng)成分，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，而且空腸內(nèi)無胃酸的殺菌作用，因而對營養(yǎng)液的細(xì)菌污染要特別注意，要求按靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)無菌操作，要求每日更換管道，管道接頭處要保持無菌。營養(yǎng)液開啟后立即使用，如暫不輸注，需置于4左右冰箱內(nèi)保存，時間不超過24小時。,43,（5）口腔護(hù)理 大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的患者用口呼吸，導(dǎo)致口腔和舌干燥。同時，管飼由于

16、缺乏食物對口腔內(nèi)腺體的刺激，使唾液分泌減少，口腔有異味或不適感。清醒病人可以讓病人咀嚼口香糖，以增加唾液的分泌。定時刷牙漱口，以保持口腔清潔。昏迷病人可用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/日。并注意有無口腔炎， 特別是真菌性口腔炎的發(fā)生。,44,（6）預(yù)防與處理并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥是EN支持過程中最常見的并發(fā)癥，尤以腹脹、腹瀉多見。發(fā)生的原因多與營養(yǎng)液的濃度過高、輸注速度過快、溫度過低、輸入量過多有關(guān)，或營養(yǎng)液被污染，或低蛋白血癥導(dǎo)致的腸粘膜水腫等有關(guān)。護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀察，分析原因、對癥處理，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物。,45,腹脹胃腸減壓,46,誤吸及食道反流 是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要并發(fā)癥之

17、一，胃潴留的病人更易發(fā)生，是導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的重要因素。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察，輸注營養(yǎng)液時要注意喂養(yǎng)管的位置及降低輸注速率，應(yīng)用營養(yǎng)泵輸注時，盡量保持患者的半臥位或頭部抬高30，翻身動作應(yīng)輕穩(wěn)，側(cè)臥以25-35為宜. 霧化吸入及吸痰應(yīng)盡量空腹時操作。一旦發(fā)生誤吸立即停止輸注, 使患者側(cè)臥位或頭偏向一側(cè), 迅速清除氣道、鼻內(nèi)的液體，及時報(bào)告醫(yī)生，必要時行胃腸減壓。,47,導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞的原因：輸注營養(yǎng)液的濃度較高、速度過慢管飼中及管飼后未及時沖洗以及自營養(yǎng)管注入的藥物碾磨不細(xì)、注入后沖洗不夠、胃管過細(xì)、置管時間長有關(guān)。護(hù)理時要注意：喂養(yǎng)期間應(yīng)定時沖洗，一搬應(yīng)46h用溫開水或生理鹽水3050ml沖洗管道，發(fā)現(xiàn)阻力大時隨時沖洗，以防止?fàn)I養(yǎng)物沉積于管腔內(nèi)堵塞導(dǎo)管；經(jīng)營養(yǎng)管注入藥物時，必須將藥片碾啐，徹底溶后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免藥物顆粒或藥物與營養(yǎng)液不相溶發(fā)生凝結(jié)而堵塞導(dǎo)管