圍術期的容量治療

1、圍術期的容量治療,山東省立醫(yī)院麻醉科 李剛,圍術期容量補充,術前缺失 胃腸引流、瘺、不顯性丟失(呼吸道丟失，皮膚丟失 .) 膿毒血癥-毛細血管滲漏、全身水腫 正壓通氣治療 麻醉（容量相對不足） 手術、創(chuàng)傷、失血,圍術期容量治療主要目的,維持有效循環(huán)血容量 保證重要器官和組織的氧供 維持水、電解質和酸堿平衡 維持凝血功能正常 血液稀釋，節(jié)約用血 給予特殊用藥,when,Special patient?,低血容量治療的原則,1. 首先目標：維持循環(huán)容量正常 2. 第二目標：維持氧轉運量正常 3. 第三目標：維持凝血狀態(tài)正常 和內環(huán)境穩(wěn)定 97年美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)推薦,圍術期容量替代,晶體,

2、全血 存在過敏等 膠體溶液不斷改進，這種顧慮可以說已經過時,理想的膠體溶液,血管內擴容作用持續(xù)時間相對長； 對凝血功能無影響； 改善組織灌流； 無器官不良反應； 最小的體內存留時間； 呈懸浮平衡鹽溶液,新鮮冰凍血漿（FFP）,已公認不用于擴容治療， 只用于糾正凝血因子缺乏。 機體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可。 通常給予FFP 1015ml/kg，可以將血漿凝血因子水平提到正常的40%左右。,人體白蛋白溶液,理論上其應是更接近生理狀態(tài)的膠體溶液，分子量為60 000，可以用來擴容和糾正低蛋白血癥 白蛋白的作用近年來受到極大挑戰(zhàn)，許多報道認為白蛋白不但不降低死亡率，反而

3、有證據增加死亡率,人體白蛋白溶液,不提倡用白蛋白溶液來擴容 特別在創(chuàng)傷和休克時 白蛋白大量從血管內溢出， 造成組織間隙水腫、氧擴散障礙， 促進多器官衰竭發(fā)生 白蛋白還可能影響血漿的抗氧化能力 影響內皮細胞黏附分子的表達,右旋糖酐,10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70）， 平均分子量分別為40 000和70 000 特點是除具有中時的血管內擴容效應，還能夠 改善微循環(huán) 不良反應明顯，嚴重損害凝血功能，有引起組織胺釋放、過敏反應和發(fā)生腎功能不全的風險 使用劑量嚴格受限15ml/（kg/24h）,明膠,市場上的明膠有兩種： 4%琥珀酰明膠注射液（又稱為改良液體明膠MFG） 3.5%聚明膠肽

4、注射液 主要的不同點在于： 化學結構不同（琥珀酰明膠具有負電荷） 配方中的電解質含量不同（Ca+，K+ 等） 臨床適應癥不盡相同,明膠,明膠的平均分子量為30 00035 000道爾頓。 保持膠體溶液的作用（滲透效應）依賴于保留在血管內的膠體的顆粒數，膠體顆粒是否排出體外又取決于其分子大小及化學結構； 小分子可以滲透到組織間隙，改善微循環(huán)，同時由于利于腎臟排泄，可能在失血性休克早期有助于改善腎功能； 明膠最大的特點為對凝血功能干擾小，用量無需加以限制，而且作為改良液體其電解質成分和pH都更接近生理狀況。,羥乙基淀粉,與706代血漿相比，羥乙基淀粉經過幾代的變化和改良，已發(fā)生了質的飛躍 羥乙基淀

5、粉的分子量大小以及在體內的分子降解和轉歸決定了其效應和不良反應,羥乙基淀粉的發(fā)展,HES130/0.4,穩(wěn)定容量效應 血漿中無蓄積 組織蓄積更少 凝血影響更小 提高最大劑量,嚴格掌握輸血指征,傳統輸血指征 Hb 10g/dl或Hct 30% ASA輸血指南 Hb 6 g/dl或10 g/dl（伴有心肺疾患） 參考因素 心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量,擴容原則,盡早：麻醉誘導或硬膜外穿刺 足量：第1小時20-30ml/kg（補充禁食、血管擴張量） 晶：膠1-3：1 次序：少量晶體液（250-500ml）膠體液擴容（20-25ml/kg）晶體液維持 監(jiān)測：評估

6、組織灌注狀態(tài),擴容的目標,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 25gm/L 血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+正常 防止負荷過度,液 體 選 擇,晶體液主要補充細胞外液 膠體液主要補充血管內容量 不同種類的膠體溶液其擴容效力和持續(xù)時間不同 失血量超過2000ml，需要補充濃縮紅細胞 FFP只用于糾正凝血因子缺乏 評價治療效果不僅要觀察血流動力學指標的恢復，也要注意組織氧合的改善,組織水腫（腸道水腫、腦水腫） 循環(huán)不穩(wěn)定 不能有效改善組織氧供、灌注,輸入晶體？,輸注5%或 4.5%白蛋白,療效 ？ 價錢 很貴：3倍 （vs 賀斯/ 萬汶 /明膠）,全血的擴容效果差：僅

7、為76% 傳染疾病 (Anfield 1965),輸注全血 ?,輸注FFP？,FFP不應該用于治療 低血容量或營養(yǎng)不足 Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher Course Lecture. 2000; 125,所以強調使用人工膠體,因為 輸液量明顯減少 水腫更少 迅速持久改善全身循環(huán)，真正有效改善微循環(huán)和組織氧合,人工膠體液對人體的影響,膠體 滲透壓,靜脈容量 增加,靜脈回心血量 (前負荷),血流動力學 改善,動脈氧濃度,血流阻力,心輸出量,靜脈內液體 增加,CO,DO,2,CaO2,紅細胞壓積,血液稀釋,人工膠體的發(fā)展歷史,分類年代 生產商 早期明膠

8、1915 早期右旋糖酐 1945 血定安（Gelofusine）1965B.Braun 706代血漿1970 血代(Haemaccel)1972Hoechst Plasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius 賀斯(HAES-steril)1982Fresenius Hemohes(賀斯仿制品) 1995 B.Braun/Abbott Voluven(HES130/0.4)2000Fresenius,第一代血漿代用品：明膠,分子量相對較小，平均分子量不足30 000，。明膠在血管內有效半衰期為4小時，因此擴容時間短。 易于腎臟排除。 對凝血功能的影響： 在體外實驗發(fā)現

9、明膠減弱血小板聚集,減慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。 原料取于牛，歐洲瘋牛病, 產品受沖擊。,第二代血漿代用品：右旋糖酐,20世紀中期用于臨床。 蔗糖經腸膜狀串珠菌發(fā)酵后所產生的多糖。 右旋糖酐對凝血功能有影響，與分子量、劑量有關。 使用劑量嚴格受限15ml/（kg/24h） 分類：中分子右旋糖酐（分子量70000），低/小分子右旋糖酐(分子量40000). 中分子右旋糖酐提高膠滲壓、增容、改善循環(huán)及組織灌注。,低分子右旋糖酐Dextran40）,減低血小板黏附性、抑制紅細胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術后靜脈血栓形成。 輸入過多(20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋白血

10、癥、有過敏反應。 右旋糖酐IgG抗體與其過敏反應有關。,第三代血漿代用品：羥乙基淀粉,羥乙基淀粉的早期開發(fā),1962 Thompson等研發(fā)羥乙基淀粉（HES 450 480/0.7） 早在70年代初，我國就獨立自主開發(fā)出第一個羥乙基淀粉制劑“706”代血漿 名字充滿時代特色 用于擴容，糾正低血容量，搶救休克病人 曾經挽救了大量的生命,706代血漿的主要問題,主要原因 分子量?。?5 45 KD） 取代級高（0.9） 主要缺點 容量效力低 體內蓄積時間長 對腎功能影響大 其它副作用,因此需要改進： 調整分子量 調整取代級 調整C2和C6的比值,羥乙基淀粉的發(fā)展,萬汶與明膠的來源不同,牛骨、牛皮

11、等大分子蛋白炮制而成。但擴容作用差，不良反應多較多: 聚明膠肽 （血代,菲克血濃） 琥珀酰交聯明膠（血定安） 萬汶來源于綠 色天然的植物: 粘玉米,萬汶與明膠的容量效力比較,6%萬汶/賀斯的初始容量效力100%,4-6h 明膠的初始容量效力70%，僅維 持12小時,萬汶，賀斯,應用HES或明膠4小時后的擴容效果,Kroll et al , 1983,結論：明膠的擴容效力僅維持1小時，2小時時其擴容效果接近0。,擴容量（毫升）,在大手術中，萬汶比明膠更能維持手術血壓平穩(wěn),6%羥乙基淀粉和明膠在圍術期血液稀釋中的體內分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )

12、,*,*,與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙,血定安 n = 21 賀斯 n = 24,與明膠相比，賀斯防堵毛細血管滲漏，減少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）,尿蛋白排泄率（g/min）,中分子羥乙基淀粉具有獨特的防堵毛細血管滲漏的作用,1。減少血漿和白蛋白的滲漏 2。減少組織水腫的形成 3。減少炎癥介質的釋放 4。減少治療中膠體液的需要量,萬汶: 最大劑量,已批準使用50 mL/kg !,腹部大手術時萬汶對凝血影響最小。（Haisoh et al，2001）,（33mg/kg體重/天）,圍手術期液體輸注對腎功能影響,

13、遠不如以下因素更加重要 年齡 高血壓 糖尿病 血管病變 脫水,萬汶對老年病人腎功能無影響 （Boldt et al，2003）,-微球蛋白,老年患者心臟手術后腎臟敏感指標的值升高，表明腎臟功能中度受損 兩種容量替代方案對腎臟功能的影響沒有顯著差異,腎功能受損患者對萬汶有很好的耐受性（Jungheinrich C et al. 2002）,注意：所有人工代血漿產品均不被推薦用于終末期腎衰竭及臨床無尿的患者，使用時應保證患者尿量大于400ml/天。）,-,-,-,-,CLcr：肌酐清除率,萬汶：全球唯一可用于兒童的人工膠體（Lochbhler et al, 23rd ISICEM, Brussels, March 2003:107）,中分子羥乙基淀粉過敏反應最低,19911992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,269例,低血容量的治療（ ASA ),一、 維持循環(huán)血容量 膠體液(萬汶) 二、 維持功能性細胞外液 晶體液 三、 維持正常氧供 紅細胞 四、 維持凝血狀態(tài)穩(wěn)定 FFP Plts,低血容量的治療, 1000 ml 膠體(萬汶) 晶體 1000 5000 ml 液體 PRC 5000 ml 液體 PRC FFP Plts,容量救治的溶液選擇,理想的血漿代用品帶來了極大的方便