外科學腫瘤

1、教學目的與要求：,掌握常見體表良性腫瘤的診斷與治療； 熟悉良性腫瘤和惡性腫瘤的臨床病理特點；熟悉惡性腫瘤的臨床檢查診斷步驟和治療原則 了解腫瘤的病因，了解腫瘤的分類及惡性腫瘤的分子靶向治療 學會體表良性腫瘤的切除，腫瘤活體組織檢查.,第十六章 腫瘤,麗水市人民醫(yī)院腫瘤外科 潘曉明,概況,全世界每年約有1010余萬人患惡性腫瘤。 惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。 我國每年約新發(fā)病例200萬，死亡約150余萬人，其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥。 我國最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。在農村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。,腫瘤的定義、發(fā)病情況,腫瘤：機體中的正

2、常細胞，產生的增生與異常分化所形成的新生物；條件：在不同的始動與促進因素長期作用。特點：不受機體生理調節(jié)正常生長，而是破壞正常的組織與器官。 全世界患惡性腫瘤：900-1010萬； 我國新發(fā)200萬，死亡140-150萬； 我國惡性腫瘤排名：城市：肺-胃-肝-腸-乳；農村：胃-肝-肺-食管-腸。,分 類,目的在于明確腫瘤性質、組織來源， 有助于選擇治療方案并能提示預后。 腫瘤性質 良性腫瘤 惡性腫瘤 交界性腫瘤 組織來源 癌 肉瘤 母細胞瘤 細胞形態(tài)、分化程度 鱗狀細胞 腺細胞 低、中、高分化 命名規(guī)則：器官分化程度細胞類型組織來源,上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）， 起源

3、組織的名稱后加“癌”，即為腫瘤名稱。 間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤(sarcoma) 起源組織的名稱后加“肉瘤”，即為腫瘤名稱。 起源于幼稚組織的腫瘤稱為母細胞瘤，良性者有肌母細胞瘤、軟骨母細胞瘤等；惡性者有神經母細胞瘤、視網膜母細胞瘤。 有些惡性腫瘤則以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)?。◥盒粤馨土觯?、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴細胞發(fā)生的惡性腫瘤）。 有些惡性腫瘤以“病”命名如白血病(造血組織的惡性腫瘤)、蕈樣霉菌病（皮膚的T細胞淋巴瘤）等。,結腸中分化管狀腺癌轉移到肝臟。如何命名？,部位不同、病理類型不同、分化程度不同名稱各異。 如：升結腸中分化腺癌 胃竇低分化腺癌,為

4、何有這么多人患腫瘤？,梅艷芳 子宮癌 好人傅彪:肝癌 羅文 肝癌 趙麗蓉 肺癌 沈殿霞:肝癌 陳曉旭:乳腺癌 ,病因 未完全了解,目前公認腫瘤是環(huán)境與宿主內外因素交互作用的結果。 環(huán)境因素包括：化學因素-油漆、物理因素-X線、生物因素-病毒 機體因素包括：遺傳傾向性-家族性腸息肉病，內分泌因素-乳腺癌；免疫因素-艾滋病；,化學因素,(烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化學物質1000多種?？煞譃閮深悾?直接致癌物和間接致癌物。 間接致癌物經代謝產生最終致癌物， 通過親電子基團與DNA共價結合，引起基因突變。,Ulcerating mali

5、gnant esophageal mass in distal esophagus seen on endoscopy. Courtesy of William Brugge, MD.,食管癌,物理致癌因素,1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒(粒子、粒子、質子和中子) 等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。 2.紫外線作用于DNA，引起嘧啶二聚體形成，長期過度照射與皮膚鱗癌、基底細胞癌、黑色素瘤有關。 3.其他，慢性潰瘍皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵肺癌、胸膜間皮瘤。,生物致癌因素,DNA腫瘤病毒 目前與人類惡性腫瘤關系密切的主要有 人類乳頭瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 R

6、NA腫瘤病毒 人T細胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生蟲 中華支睪吸蟲 埃及血吸蟲 日本血吸蟲病 細菌 幽門螺桿菌,遺傳因素,腫瘤遺傳易感性 （hereditary susceptibility） 大腸癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等,免疫因素,腫瘤的發(fā)生與機體的免疫狀態(tài)密切相關 兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。 胸腺摘除動物和胸腺先天發(fā)育不良患者,由于細胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。 原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。

7、如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常見。 機體免疫功能增強，腫瘤可自行消退，如神經母細胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛膜上皮癌等均有少數自行消退的報告。,內分泌因素,乳腺癌、子宮內膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過高有關。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時，測定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴性。,營養(yǎng)因素 在西方國家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低。,癌前病變存在,胃：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎等 腸：潰瘍性結腸炎，腸息肉，家族性息肉病等 乳腺：纖維腺瘤、腺病等,良性腫瘤和惡性腫瘤

8、鑒別,惡性腫瘤的發(fā)生包括了一系列的病理演變過程。三個階段：癌前期10年-原位癌3-5年-浸潤癌1年。經歷的時間。 腫瘤細胞增殖周期、分化，與腫瘤的綜合治療相關。 細胞增殖分裂依次經G1、S、G2和M期，細胞增殖或靜息后（G0期）再次進入周期。 細胞分化：高級分化接近正常分化程度，顯示惡性程度低；未分化顯示高度惡性，預示治療效果不佳可能。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 潤 轉 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,胃腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖,惡性腫瘤的轉移方

9、式：,直接蔓延：如直腸癌、子宮癌侵犯盆壁 淋巴道轉移：乳腺癌腋窩轉移，可有多種表現 血行轉移：胃癌肝轉移、肺癌骨腦轉移。 種植性轉移：Krukenberg瘤,腫瘤機體的免疫學特性：對臨床治療提供了機遇，顯示了免疫治療的希望。 固有的腫瘤免疫-腫瘤壞死因子； 獲得性腫瘤免疫-T細胞、B細胞；,腫瘤的臨床表現 取決于腫瘤的性質、組織、部位及發(fā)展程度。早期多無明顯癥狀。 局部表現： 腫塊：體表淺在的可觸及-乳腺.甲狀腺 疼痛：膨脹生長、影響神經-肝癌 潰瘍：腫瘤潰爛、胃腸道潰瘍癌腫 出血：皮膚、肺癌咯血、宮頸癌陰道出血 梗阻：空腔臟器阻塞-胰頭癌、胃腸腫瘤,浸潤與轉移；良性腫瘤多呈外生性或膨脹性生長

10、，形成假包膜、纖維包繞； 惡性腫瘤主要呈浸潤性生長特點，可沿著周圍組織間隙、毛細淋巴管、血管擴張，切除容易復發(fā)，故應擴大切除。,腫瘤的臨床表現 全身癥狀：良性及惡性腫瘤早期多無明顯全身癥狀。 非特異性：貧血、低熱、消瘦、乏力等； 繼發(fā)性全身改變：嗜鉻細胞瘤-高血壓，顱內腫瘤-顱內壓增高；副癌綜合征等 重視患者不適主訴。,腫瘤的診斷,目的：在于確定有無腫瘤及明確其性質，惡性腫瘤進一步了解病變范圍與程度，擬定治療方案、判斷預后。,腫瘤的診斷 病史 應詳細詢問患者病史：包括年齡、病程、個人史及過去史。其中應注意以下診斷參考： 有明顯癌前期病變或者相關病史。乙肝-肝癌，EB病毒-鼻咽癌，乳頭狀瘤病毒-

11、宮頸癌，萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍-胃癌等。 個人史中飲食習慣、職業(yè)因素、煙酒等。 家族多發(fā)史或遺傳因素，消化道腫瘤，乳腺癌等。,腫瘤的診斷 體格檢查 全身檢查：心肺腹等常規(guī)體檢，頸部、腹股溝等處淋巴結，重視肛門指檢。 局部檢查：注意炎癥、增生、畸形所致腫塊與腫瘤所致腫塊的鑒別；根據腫塊不同部位分析其組織來源、性質。 詳細檢查腫瘤的大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、包膜及活動度情況。 區(qū)域淋巴結及可能轉移灶的檢查。,實驗室檢查 血尿便常規(guī)檢查，注意有否貧血、便潛血陽性。 腫瘤標志物檢測，目前我院常規(guī)監(jiān)測男7項、女6項；AFP-肝癌，PSA-前列腺癌，CA199-消化道腫瘤，尤其胰腺、膽道；C

12、EA-胃腸道腫瘤；CA125-卵巢癌；SCC-肺癌。 表16-1 常見腫瘤標志物的分類及應用。 基因檢測診斷、分子檢測診斷，臨床少應用。,乳腺癌伴肝轉移、骨轉移患者腫瘤標志物檢測,結腸癌患者腫瘤標志物檢測,原發(fā)性肝癌患者腫瘤標志物檢測,膽管癌患者腫瘤標志物檢測,影像學檢查,X線檢查：透視與平片、造影檢查、鉬鈀片； CT檢查 超聲顯像 放射性核素顯像：PET檢查，診斷率可達90。 MRI檢查,內鏡檢查 胃鏡 纖維腸鏡 氣管鏡 腹腔鏡 縱隔鏡 膀胱鏡 引導鏡,胃癌胃鏡下表現,結腸癌腸鏡下表現,病理形態(tài)學檢查,臨床細胞學檢查 病理組織學檢查,腫瘤分期,T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為 Tis一原位

13、癌(浸潤前期癌) T0未發(fā)現原發(fā)腫瘤 T1-4按腫瘤大小和(或)局部侵犯的范圍分類 Tx不能估計的任何癌腫 N代表區(qū)域性轉移淋巴結 N1-3一根據淋巴結大小和受累范圍而定 Nx一指區(qū)域淋巴結受累與否未能作出估計 M代表遠處轉移 M0末發(fā)現遠處轉移,預防,一級預防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起 二級預防：早期發(fā)現、早期診斷與早期治療 三級預防：改善生存質量，對癥性治療,治療,治療腫瘤: 手術、放射線、抗癌藥、中醫(yī)藥及生物治療等各種療法。 根據腫瘤性質、發(fā)展程度和全身狀態(tài)而選擇。 首次治療是關鍵。 重視個體化綜合治療,手術治療,根治手術 擴大根治術 對癥手術或姑息手術 其他：激光手術 超聲

14、手術 冷凍手術 注重手術帶來的副損害，管理好每一個術后病人。,化學療法,已能單獨應用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病等。 可獲得長期緩解：如顆粒細胞白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌等。 化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細胞。 密切關注化療的各種不良反應。化療有一定實驗室檢查指標要求：WBC、HGB等,放射療法,高度敏感： 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤。 中度敏感： 鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。 低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤

15、等。 放療也有一定的副作用。,生物治療 昂貴,免疫治療 基因治療 分子靶向治療 伊馬替尼-胃腸道間質瘤 吉非替尼-肺癌,中醫(yī)中藥治療,祖國傳統(tǒng),常見體表腫瘤與腫塊,皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結構的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸延，易惡變。 乳頭狀疣 非真性腫瘤，表面外突乳頭狀。 老年性色素疣 非真性腫瘤，多見于額部常伴有色素，基底平，增大可惡變。,老年性色素疣,皮膚基底細胞癌 來源于基底細胞，發(fā)展慢 伴色素者稱色素性基底細胞癌 外觀易誤認為惡性黑色素瘤 外觀可為潰瘍形狀,稱惡性潰瘍,皮膚基底細胞癌,皮膚基底細胞癌,鱗狀細胞癌 早期即可呈潰瘍，易轉移， 切除不徹底易復發(fā)。,鱗狀細胞癌,鱗狀細胞癌,痣

16、與黑色素瘤,黑痣 為色素斑，可分為皮內痣、交界痣、混合痣。 當黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時，為惡變可能。,黑 痣,黑色素瘤 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。 手術治療為局部擴大切除術，46周后行區(qū)域淋巴結清掃。,黑色素瘤,黑色素瘤,脂肪瘤,為正常脂肪樣組織的瘤狀物， 好發(fā)于四肢軀干皮下。 深部者易惡變，應及時切除。,脂肪瘤,纖維瘤及纖維瘤樣病變,纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。常由不明原因的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā) 展所致。 隆突性皮纖維肉瘤 多見于軀干。來源于皮膚真皮層，故表面皮膚光薄。低度 惡性，具假包膜，手術切除應徹底。 帶狀纖維瘤 位于腹壁，非真性腫瘤，為腹肌外傷或產后修復性纖維瘤。,纖維黃色瘤,隆突性皮纖維肉瘤,神經纖維瘤,神經鞘瘤 分為中央型和邊緣型。 神經纖維瘤 為多發(fā)性，大多無癥狀。本病可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集性。,神經纖維瘤,神經纖維瘤,血管瘤,毛細血管瘤 多見于嬰兒。瘤體境界分明，壓之可稍退色，釋手