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1、老年多器官功能不全綜合征multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE,2,內容,MODSE的概念； MODSE發(fā)生的相關因素； MODSE的發(fā)病機制； MODSE的臨床特征及分型； MODSE的治療； MODSE的預防及預后,3,一. MODSE的概念,老年多器官功能不全綜合征（MODSE)： 指老年人（60歲）在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎上，由某種誘因激發(fā)，在短時間出現(xiàn)2個或2個以上器官同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭的臨床綜合征。,4,老年慢性多臟器衰竭 與 老年多器官功能不全綜合征,有慢性病基礎 逐漸形成的兩個以上臟

2、器功能不全 相關疾病的病理生理是主要發(fā)生機制 有誘因可出現(xiàn)急性失代償，可累及多器官 肺感染是常見誘因 ,可以有慢性病基礎 一次急病后很快出現(xiàn)新的兩個以上 有MODS相同機制，也有臟器功能基礎變化 均為有誘因的急性多臟器損害過程 肺感染是常見啟動機制 ,5,二、 MODSE發(fā)生的相關因素,衰老和多器官疾病 老年人多個重要器官（心、肺、肝、腎等）已經處于功能不全或其邊緣狀態(tài)； 一些不太嚴重的病理過程即可誘發(fā)MODS。 感染 各類感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首要誘發(fā)因素， -“肺啟動學說”； 致病菌大多為革蘭陰性菌或混合菌。,6,肺與外界相通 每天有1萬升氣體進出 有廣泛的氣體交換面積 防御

3、功能負荷重,肺循環(huán)接受全身血液 肺循環(huán)低壓、低阻和高容 肺的功能與全身密切 （氣體交換，代謝和免疫等）,*肺啟動學說,7,二、 MODSE發(fā)生的相關因素,慢性病急性發(fā)作：MODSE的另一主要誘發(fā)因素； 心腦血管急癥多見，約占93%； 糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎小球硬化、慢性肝炎、肝硬化、結核病等的病情加重或急性發(fā)作時； 晚期腫瘤轉移 藥物使用不當或藥物毒副作用 最常見的是選用抗生素不當誘發(fā)腎功能衰竭，或腸道菌群失調導致偽膜性腸炎而誘發(fā)MODSE。 營養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒等,8,二、 MODSE發(fā)生的相關因素,感染 損傷 缺血 炎癥,免疫激活 內毒素 醫(yī)源性 先天性,9,三、MODS

4、E的發(fā)病機制,目前公認的機制主要有以下幾點： 全身炎癥反應綜合征（SIRS) 微循環(huán)障礙 缺血再灌注損傷 腸源性毒性物質損傷,10,1、全身性炎癥反應綜合征,10,11,我們平時也會有一些創(chuàng)傷感染，而不會發(fā)生MODS； ？,MODS,12,MODS,MODS,13,2、微循環(huán)障礙,老年人由于動脈粥樣硬化、器官老化和慢性病的影響，循環(huán)系統(tǒng)的代償能力明顯減退； 遭遇損傷時，在低灌注或感染等因素的作用下，大量的細胞因子及炎性介質的釋放，致微血管舒縮功能紊亂，血流淤滯，血細胞聚集及微血栓形成，最終導致組織細胞缺血、缺氧。,14,組織器官低灌注,組織缺氧,無氧代謝,血流再分布,酸中毒,再灌注損傷,細胞功

5、能障礙,炎癥反應/全身性感染,MODS,3、缺血再灌注損傷,15,4、腸源性毒性物質損傷,創(chuàng)傷、休克、感染,16,四、MODSE的臨床特征,常在器官功能受損基礎上發(fā)生； 感染和慢性病急性發(fā)作是常見誘因； 器官衰竭順序與原患慢性病相關； 臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治； 病程遷延、反復發(fā)作； 受累器官多且難以完全逆轉； 并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高； 臨床經過的多樣性，可表現(xiàn)為I、II 及 III型。,17,MODS的臨床分型,I型（速發(fā)或單相型）：多由感染或慢性疾病急性發(fā)作，首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼之在短時間內序貫發(fā)生2個或2個以上器官功能衰竭，經治療恢復或死亡。約占49.4%。 II

6、型（遲發(fā)型或雙相型）：指在單向型基礎上，雖能短期內恢復，但經過一個相對穩(wěn)定的時期后，再次發(fā)生多器官衰竭，經救治恢復或死亡。約占32.4%。 III型（反復或雙相型）：系在雙相型基礎上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，最后救活或死亡。占18.2%，此型僅見于MODSE。,18,MODSE與MODS的比較,19,五、MODSE的治療,治療原則 治療中的十大矛盾 具體治療措施,20,1、治療原則,積極治療慢性基礎疾病，盡可能消除原發(fā)病，防止器官功能衰竭； 止住觸發(fā)因素，阻斷已被激活的病理途徑，逆轉激活的介質對各器官的不良影響； 重視治療中臟器功能平衡，防止因治療某一器官衰竭而影響其他器官的功能； 盡早進行代謝

7、免疫支持，為恢復器官功能提供物質基礎。,21,2、治療中的十大矛盾,機械通氣與血壓下降器官低灌注的矛盾； 糾正低血容量與心衰的矛盾； 胃腸營養(yǎng)補充與使用抗生素腸道菌群失調，導致腹脹、腹瀉，營養(yǎng)不能吸收的矛盾； 消化道出血、止血藥應用與心腦血管閉塞性病變危險的矛盾； 應用抗生素與肝腎功能不良的矛盾； 使用激素與感染擴散的矛盾；,22,2、治療中的十大矛盾,感染性休克低血壓、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)時使用激素與胃腸道出血的矛盾； 血透、血濾等凈化療法使用肝素與凝血障礙的矛盾； 血透初期動靜脈外接與心功能不全、心律失常的矛盾； 抗生素使用與菌群失調的矛盾。 從整體角度，全面分析，權衡利弊，選擇

8、個體化最佳或最適措施，防止顧此失彼。,23,3、具體治療措施,病因治療 平衡機體氧供需 糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能 營養(yǎng)支持和免疫治療 其他治療,24,（1）病因治療,盡快終止創(chuàng)傷、手術等原發(fā)損傷對機體的打擊。 及時有效循環(huán)復蘇支持： 對于低血壓或血乳酸4 mmol/L病人，補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D） 對液體復蘇效果不好的病人給予升壓藥，將MAP維持在65mm Hg以上； 對于低血容量患者當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1 D）,25,（1）病因治療,嚴格控制

9、感染： 尋找感染灶 盡早發(fā)現(xiàn)病原菌 有效抗感染（抗生素、抗真菌藥、抗結核藥） 引流，等。,26,盡早開始靜脈抗生素治療 初始經驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B） 抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1 C） 經驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據藥敏選擇單藥治療 （2 D） 抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長 （1 D）,*抗生素治療,27,（2）平衡機體氧供需,治療呼吸衰竭 急性肺損傷（ALI)/ARDS時盡早使用呼吸機輔助呼吸（無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)機械通

10、氣） 氣道的管理 加強氣道濕化、纖支鏡肺泡灌洗 合理應用支氣管解痙藥、激素和利尿劑等 盡量避免應用呼吸興奮藥 一旦進行機械通氣，一定要盡早考慮呼吸機撤離問題。 降低氧耗 避免人機對抗，必要時適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（每日喚醒）,28,（3）糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能,心臟衰竭 出現(xiàn)較早，是MODSE初期的治療重點； 病因治療 嚴密監(jiān)測周圍循環(huán)狀況，及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)； 原則上不使用升壓藥，必要時使用小劑量多巴胺，以提高動脈壓，保證重要器官血流灌注； 重視出現(xiàn)膿毒性休克時的早期有效的循環(huán)支持。,29,（3）糾正水、鹽和酸堿平衡，有效保障重要臟器功能,腎功能損害 是MODSE渡過初期

11、后的防治關鍵； 注意擴容和血壓的維持，避免或減少使用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注； 在MODSE初期，就應密切監(jiān)測尿素氮、肌酐、尿量；尿量逐日減少，常是老年人腎功能不全的先兆； 老年人腎衰前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析；可用連續(xù)性的血液凈化治療（CBP)； 利尿劑需在低血容量糾正后方可使用。 加強液體管理、平衡酸堿和電解質，穩(wěn)定內環(huán)境。,30,（4）營養(yǎng)支持和免疫治療,代謝支持是MODSE治療中的重要措施，應及早進行； 其目的是減少體內分解代謝，支持各器官的結構和功能； 早期要求“限制性低能量”（2030kcal/kg),以有效避免高能量營養(yǎng)帶來的相應并發(fā)癥； 代謝支持的途徑：

12、全胃腸外營養(yǎng)（TPN) 腸道內營養(yǎng)（EN) 胃腸外營養(yǎng)（PN) +腸道內營養(yǎng)（EN) 丙種球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等應用。,31,（5）其他治療,糖皮質激素的應用 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2 C） 氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B） 用量不應超過相當于氫化考的松 300mg/日 （1 A） 膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1 D）,32,（5）其他治療,預防深靜脈血栓形成 重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療（1 A） 小劑量普通肝素 或 低分子肝素 預防應激性潰瘍 建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,33,（6）血制品的使用,成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風險較大 外科手