診斷學(xué)：呼吸困難.ppt

1、診斷學(xué)第八節(jié) 呼 吸 困 難長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院,課時(shí)安排：1節(jié) 教學(xué)課型：理論課 教學(xué)目的要求： 掌握：呼吸困難定義、臨床表現(xiàn)。 熟悉：呼吸困難伴隨癥狀 了解：?jiǎn)栐\要點(diǎn),教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)：呼吸困難定義和臨床表現(xiàn)。 難點(diǎn)：呼吸困難發(fā)生機(jī)制 教學(xué)方法：課堂講授法,輔以啟發(fā)式提問(wèn)。 教學(xué)手段： 多媒體教學(xué),第八節(jié) 呼吸困難 一.呼吸困難定義 指患者主觀感到空氣不足 、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。,二、病因 （一）呼吸系統(tǒng)疾?。?1.氣道阻塞 白喉 支氣管哮喘 支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫,

2、氣管白喉假膜,2.肺部疾病 肺炎 肺膿腫 肺結(jié)核 肺水腫 彌漫性肺間質(zhì)疾病 支氣管肺癌,3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 嚴(yán)重胸廓畸形 胸腔積液 自發(fā)性氣胸 廣泛胸膜粘連 外傷,4.神經(jīng)肌肉疾病 脊灰病變累及頸髓 急性感染性多發(fā)性神根炎 ( 格林巴利綜合征) 重癥肌無(wú)力,5.膈運(yùn)動(dòng)障礙 膈麻痹 大量腹腔積液 腹腔巨大腫瘤 妊娠末期,23歲的王海云姑娘 患腹腔畸胎巨大腫瘤,(二)循環(huán)系統(tǒng)疾病 各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全 二尖瓣狹窄 肺心病,肺輕度淤血,(三)中毒： 理化因素或嚴(yán)重代謝障礙 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 嗎啡藥等中毒。,尿毒癥患者,(四)神經(jīng)精神性疾?。?腦出血 腦外傷 腦腫瘤 腦炎 腦膜

3、炎 腦膿腫,精神因素所致呼吸困難 癔病,(五)血液系統(tǒng)疾?。?重度貧血 :HB60g/L 高鐵血紅蛋白血癥(MetHb): MetHb的主要臨床表現(xiàn)為缺氧和發(fā)紺。,三.發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) (一)肺源性呼吸困難 通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留。 1.吸氣性呼吸困難： 主要特點(diǎn)： 是吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者出現(xiàn)三凹征： 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷 提示：喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞。 可伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。,三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷,常見(jiàn)病困 氣管腫瘤: 氣管異物 喉白喉,氣管乳頭狀瘤,2.呼氣性呼吸困難: 機(jī)理 肺組織彈性減弱和/或小支氣管痙攣或炎癥所致。

4、 主要特點(diǎn)： 呼氣費(fèi)力 呼氣緩慢 呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng) 伴有氣期哮鳴音,臨床見(jiàn)于： 喘息型支氣管炎 在嬰幼兒時(shí)期，有一種特殊類型的支氣管炎，稱喘息型支氣管炎， 多見(jiàn)于2歲以下虛胖小兒，往往有濕疹及過(guò)敏病史。 病理變化:發(fā)作性支氣管痙攣為主, 支氣管哮喘 哮喘的四大癥狀： 呼吸困難、喘鳴、胸悶、慢性咳嗽。 發(fā)作之前的呼吸道 發(fā)作之后的呼吸道,3.混合性呼吸困難 機(jī)理: 肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。 主要特點(diǎn)： 呼吸費(fèi)力 呼吸頻率增快 深度變淺 伴呼吸音異?；虿±硇院粑?臨床見(jiàn)于： 重癥肺炎 重癥肺結(jié)核 大面積肺栓塞 大量胸腔積液 氣胸,（二）心源性呼吸困難 1.左心衰： 左心衰

5、致呼吸困難特點(diǎn): 有基礎(chǔ)病因:風(fēng)心病、高心病、冠心病 呈混合性呼吸困難： 活動(dòng)、臥位加重、常呈端坐呼吸 兩肺底部或全肺濕羅音,端坐呼吸： 端坐呼吸定義： 一種由于平臥時(shí)極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。 程度較輕的，高枕或半臥位時(shí)即無(wú)呼吸困難 嚴(yán)重的必須端坐； 最嚴(yán)重的即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握床邊，仍不能緩解嚴(yán)重的呼吸困難。,陣發(fā)性夜間呼吸困難： 定義： 夜間睡眠中突然感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。 是左心室衰竭早期的典型表現(xiàn)。 呼吸困難可連續(xù)數(shù)夜，每夜發(fā)作或間斷發(fā) 典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡12h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起

6、，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。,勞力性呼吸困難： 開(kāi)始僅在劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發(fā)展到更輕的活動(dòng)或體力勞動(dòng)后、甚至休息時(shí)，也發(fā)生呼吸困難。,2.右心衰竭：體循環(huán)淤血 主要見(jiàn)于: 慢性肺心病 先心病: 房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心包積液:體循環(huán)靜脈淤血 機(jī)理: 大量心包積液 心包壓塞或心包纖維增厚、鈣化、縮窄 心臟舒張受限，體循環(huán)靜脈淤血,（四）中毒因素呼吸困難 主要表現(xiàn)： 引起代酸的基礎(chǔ)疾?。?尿毒癥、糖尿病酮癥 酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸） 定義： 深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。,

7、2.藥物致呼吸困難 嗎啡、巴比妥類藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑 抑制呼吸中樞 呼吸困難,主要特點(diǎn)： 藥物或化學(xué)物中毒史 呼吸緩慢、變淺并伴有呼吸節(jié)律改變 潮式呼吸（Oheyne-Stokes呼吸)：陳施呼吸 間停呼吸（Biots呼吸）,潮式呼吸定義： 呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。 多見(jiàn)于： 中樞神經(jīng)疾病 腦循環(huán)障礙 中毒等患者 間停呼吸（ Biots呼吸）定義： 有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，周而復(fù)始。,間停呼吸的臨床意義： 多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 腦炎 腦膜炎 顱內(nèi)高壓 某些中毒， 糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等 出現(xiàn)間停呼吸提示預(yù)后不良，常發(fā)生在臨終前 潮式

8、呼吸與間停呼吸哪種嚴(yán)重？,3.化學(xué)毒物中毒致呼吸困難 (1)常見(jiàn)于: CO中毒 亞硝酸鹽 苯胺類中毒 氫化物中毒 (2)CO發(fā)生機(jī)制 呼入CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白,失去攜帶氧的能力導(dǎo)致呼吸困難。,（3）亞硝酸鹽和苯胺類中毒 血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的功能導(dǎo)致呼吸困難。 （4）氫化物中毒 氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難。,6.神經(jīng)精神疾病 顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等） 呼吸中樞供血或受壓刺激 呼吸慢而深和節(jié)律改變: 精神因素（癔?。╊l率快和呼吸表淺,5.血液系統(tǒng)疾病： (1) 嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋 白血癥

9、、CO中毒等 致使紅細(xì)胞攜帶氧能力 血含氧量 ,致呼吸慢而深，心率 (2)大量失血（或休克）刺激呼吸中樞呼吸困難。,四.呼吸困難時(shí)伴隨癥狀： 1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音 支氣管哮喘 心源性哮喘 急性喉水腫 氣管異物 大面積肺梗塞 自發(fā)性氣胸,2. 呼吸困難伴發(fā)熱： 肺炎 肺結(jié)核 急性心包炎 3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛： 大葉性肺炎 急性滲出出性胸膜炎 自發(fā)性氣胸 急性心肌梗死 支氣管肺癌,4.呼吸困難伴咳嗽、咳痰 慢支 支擴(kuò) 阻塞性肺氣腫 肺膿腫,5.呼吸因難伴意識(shí)障礙 腦出血 腦膜炎 腦炎 急性中毒 休克型肺炎,五.問(wèn)診要點(diǎn) 1.呼吸困難發(fā)生誘因:基礎(chǔ)誘因和直接誘因 心臟疾病 肺部疾病 藥物中

10、毒 食物中毒:毒蕈 顱腦外傷,2.呼吸困難發(fā)生快慢 突發(fā) 緩慢 漸進(jìn)性 3.與活動(dòng)體位關(guān)系 左心衰:體力活動(dòng) 左心衰:平臥,4.伴隨癥狀 發(fā)熱 咳嗽 咯血: 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 胸痛,作業(yè)與思考 一、填空題 1.呼吸困難的病因主要是 呼吸系統(tǒng) 和 心血管系統(tǒng) 疾病。 2.呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難包括： 氣管阻塞 、 肺部疾病 、 胸廓疾病、 神經(jīng)肌肉病變 、 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙 。 3.從發(fā)生機(jī)制及癥狀表現(xiàn)，呼吸困難分為： 肺源性呼吸困難 、 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難 、血液病 。,4.發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音者，見(jiàn)于 支氣管哮喘 、心源性呼吸困難。 5.呼吸困難伴有大

11、量漿液性泡沫樣痰，見(jiàn)于 急性左心衰竭 和 有機(jī)磷中毒 。 6.呼吸困難伴昏迷，可見(jiàn)于 腦膜炎 、 腦膜炎 、糖尿病酮癥酸中毒、 尿毒癥 、 肺性腦病 、 急性中毒 等。,7.呼吸困難伴血性泡沫樣痰見(jiàn)于 急性左心衰竭或急性肺水腫。 8.驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見(jiàn)于 急性喉頭水腫 、 大塊肺栓塞 、 氣道異物 、 自發(fā)性氣胸 等。 9.呼吸困難伴一側(cè)胸痛見(jiàn)于 大葉性肺炎 、 急性滲出性胸膜炎 、 肺阻塞 、 急性心肌梗塞、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等,10.呼吸困難伴發(fā)熱可見(jiàn)于 肺炎 、 肺膿腫 、 急性心包炎 、 胸膜炎 、咽后壁膿腫 等。 11.呼吸困難伴咳嗽、咳膿痰者見(jiàn)于 慢性支氣管炎、 阻賽性肺

12、氣腫并發(fā)感染、肺膿腫 、 化膿性肺炎、 支氣管擴(kuò)張并感染.,12.呼吸困難伴咳膿痰較多者可見(jiàn)于 肺膿腫 、支氣管擴(kuò)張并感染等。 13.癔病患者由于 精神或 心理因素的影響可有呼吸困難，其特點(diǎn)是呼吸頻率可達(dá)60100次/分，常因通氣過(guò)度可發(fā)生 呼吸性堿中毒 。嚴(yán)重時(shí)可有 意識(shí)障礙 。,二、判斷題 1.判斷呼吸困難客觀表現(xiàn)應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常變化。（） 2.出現(xiàn)呼吸困難的主要疾病是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。（） 3.肺源性呼吸困難是由于通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（ ） 4.呼氣性呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)“三凹征” （）,5.呼氣性呼吸困難常伴有干啰音。（） 6.心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制相同。（ ） 7.急性左心衰竭的呼吸困難又稱“心源性哮喘” （ ） 8.右心衰竭時(shí)呼吸困難的原因主要是體循環(huán)淤血所致。（）,9.出現(xiàn)深長(zhǎng)規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmael）呼吸。 （） 10.呼吸中樞受抑制，致呼吸緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes或