醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本.doc

1、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本時(shí)間 2018年01月31日 地點(diǎn) 住院部 記錄人 李梅 缺陷（差錯(cuò)）內(nèi)容：病歷質(zhì)控個(gè)案：陳佳虹 徐軍 201801371、 首頁地址填寫不完全：只填寫到縣。2、 診斷“冠心病”未分型。3、 18歲女性，腹痛患者，無月經(jīng)史。4、 上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞，未提出建設(shè)性的診療意見。5、血常規(guī)報(bào)告單前記多處缺項(xiàng)。陳春化 徐軍 201800131、 首頁地址填寫不完全：只填寫到縣。首頁背面多處空缺。2、診斷“右膝關(guān)節(jié)炎”的診斷依據(jù)不充分，首次病程記錄格式不規(guī)范。3、女性患者無月經(jīng)史。4、患者無感染跡象，使用克林霉素注射液，無適應(yīng)癥用藥。覃正富 徐軍 201733861、 首頁地址填寫不

2、完全：只填寫到縣。首頁背面多處空缺。2、 首頁損傷的外部原因未填寫。3、 上級(jí)醫(yī)師查房中，汪軍醫(yī)師的職稱到底是副主任醫(yī)師還是主治醫(yī)師。4、 手術(shù)病歷未按順序排列，非?；靵y。5、 無術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄。6、 使用奧美拉唑注射液無適應(yīng)癥。陳美香 覃道能 201801711、 “慢性咽炎”無診斷依據(jù)。2、 體格檢查：雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。此為“肺炎”體征，病歷中無該診斷，后面的病程記錄也無體現(xiàn)。3、 依據(jù)病歷診斷，使用抗生素?zé)o指征。4、 入院時(shí)血壓150/90mmHg.醫(yī)囑未相應(yīng)處理，病程記錄未體現(xiàn)監(jiān)測(cè)血壓。王凡珍 覃道能 201801191、 首頁中地址填寫不完整。背面有多處空缺。2、 女性

3、患者無月經(jīng)史。3、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄體查“肺部呼吸音粗，無啰音”，最后又結(jié)合體查，診斷“肺炎”成立。4、 輔助資料報(bào)告單排列順序有誤，前記多處缺項(xiàng)。5、 醫(yī)囑使用奧美拉唑注射液無指征。印陽秀 覃道能 201801141、首頁中地址填寫不完整。背面有多處空缺。2、診斷“冠心病”未分型，心功能未分級(jí)。女性患者月經(jīng)史不詳。3、患者血常規(guī)WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程記錄中未分析原因。4、病程記錄未結(jié)合患者各項(xiàng)輔助資料進(jìn)行分析，上級(jí)醫(yī)師查房也無實(shí)質(zhì)內(nèi)容。5、依據(jù)入院診斷，使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉及奧美拉唑注射液無指征。唐天枚 王海利 201802391、 首頁中地址填寫不完整。有多處

4、空缺。2、 首次病程記錄中心率與脈率不一致，脈率 98次/分，心率66次/分。3、 生化檢查回報(bào)血脂較高，醫(yī)囑無對(duì)應(yīng)處理，病程記錄無記錄。4、 使用奧美拉唑注射液無指征。5、 談話記錄有空缺。印世國(guó) 王海利 201801071、 首頁中地址填寫不完整。有多處空缺。外傷病人，損傷外部原因未填。2、 受傷急性期使用血塞通注射液不合適。3、 肋骨骨折檢查頭頸部TCD無指征。4、 部分輔助檢查報(bào)告單前記缺項(xiàng)。伍千班 王海利 201800301、 首頁中地址填寫不完整。背面有多處空缺。2、 “急性上呼吸道感染”，血常規(guī)示無感染，使用抗生素?zé)o指征?；颊呷朐阂恢笔褂脢W美拉唑注射液也無使用指征。3、 臨時(shí)醫(yī)囑

5、中連續(xù)多天使用大劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o指征。4、 談話記錄有空缺。陳春教 王亞輝 201801731、 患者出院記錄中的出院診斷仍為“左臀部包塊性質(zhì)待查”，手術(shù)意義何在。2、 術(shù)前討論記錄及手術(shù)記錄，無術(shù)者手寫簽字。3、 坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)屬類無菌切口，住院期間一直使用抗生素?zé)o指征。4、 手術(shù)病歷，標(biāo)本病檢結(jié)果未填寫。劉佰枚 王亞輝 201802641、 首頁血型未填寫。2、 上級(jí)醫(yī)師查房未結(jié)合輔助資料分析病情，患者乙肝兩對(duì)半示“小三陽”，未補(bǔ)充該診斷。3、 患者入院時(shí)心電圖示頻發(fā)房早，住院期間未復(fù)查。4、 常規(guī)醫(yī)療同意書前記多處空缺。5、 患者有高血壓病，血壓180/100mmHg，醫(yī)囑未有相應(yīng)處理

6、，病程記錄也無血壓監(jiān)測(cè)的記錄。姚志義 王亞輝 201801281、 患者患“2型糖尿病”，入院時(shí)血糖高達(dá)22.9mmol/L，醫(yī)囑無對(duì)應(yīng)處理，住院期間未監(jiān)測(cè)血糖。2、 患者住院期間多次穿刺抽液，病程記錄未見積液生化結(jié)果，也未說明原因。3、 精麻藥品使用同意書有空缺。4、 結(jié)合患者入院時(shí)病情，血糖水平高，合并多種疾病，病情較重，應(yīng)為“C/D”型病例。病歷質(zhì)控總結(jié)：1、 首頁地址填寫不完全，未按省市縣鎮(zhèn)村組順序填寫。2、 診斷“冠心病”未分級(jí)分型；心臟病未分型，心功能未分級(jí)。3、 部分病歷文書格式不正確，如出院記錄與首次病程記錄，尤其是首次病程記錄。4、 女性患者無月經(jīng)史，或者月經(jīng)史不祥。部分診斷

7、，無診斷依據(jù)。或者診斷依據(jù)不支持該診斷。腹痛的生育期婦女，無月經(jīng)史記錄，同時(shí)未做孕檢。5、 病程記錄形式化，不能反映出該病人的病情變化，未結(jié)合患者的輔助資料進(jìn)行分析病情。上級(jí)醫(yī)師查房無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，空洞，無建設(shè)性意見。6、 部分入院時(shí)明顯異常的輔助檢查，未做對(duì)應(yīng)處理，住院期間也未復(fù)查。7、 重要的醫(yī)囑更改，病程記錄中未記錄更改理由。8、 濫用抗生素情況普遍存在，使用不合理，如類無菌切口手術(shù)，無感染跡象的關(guān)節(jié)炎。多種藥物使用也無指征。部分輔助檢查無必要檢查。9、 輔助資料排列混亂，未按時(shí)間、三大常規(guī)、生化、其他資料順序排列。同時(shí)前記較多缺項(xiàng)。10、 手術(shù)病歷無病檢結(jié)果。處方質(zhì)控個(gè)案情況：1. 患者

8、許弟梅，性別年齡不祥，處方日期：2018.1.2，醫(yī)生王海利，存在問題：前記性別年齡未填寫。同時(shí)開具奧美拉唑腸溶膠囊和西咪替丁片，兩種藥理作用相同的藥物。2. 患者覃佐能，男，45歲，處方日期：2018.1.1，醫(yī)生王亞輝，存在問題：適應(yīng)癥不適宜：腰椎間盤突出癥的開具抗病毒口服液。3. 患者龔德強(qiáng)，男，53歲，處方日期：2018.1.3，醫(yī)生覃道能，診斷“慢性胃炎”，存在問題：處方楣欄項(xiàng)填寫不齊全：住址、費(fèi)用類別、病歷號(hào)未填； 正文部分書寫不規(guī)范：奧美拉唑腸溶膠囊 20毫克*2盒 20毫克 口服 2次/日，并且處方劑量超過7天常用量。4. 患者王昌玉，女，45歲，診斷“急性支氣管炎”，處方日期：2018.1.5，醫(yī)生王海利，存在問題：前記內(nèi)容缺項(xiàng)，地址及費(fèi)用類別未填；開具西咪替丁片，適應(yīng)癥不適宜。處方質(zhì)控總結(jié)：1、處方眉欄填寫不齊全：性別、年齡、費(fèi)別、地址等未填寫。2、同時(shí)開具兩種作用機(jī)制一樣的藥物，未注明理由。3、奧美拉唑腸溶膠囊 20毫克*2盒 20毫克 口服 2次/日，并且處方劑量超過7天常用量。整改及處理意見：1、及時(shí)