室性早搏的心電圖特點(diǎn)、分類、危險(xiǎn)分層與臨床處理.doc

1、室性早搏的心電圖特點(diǎn)、分類、危險(xiǎn)分層與臨床處理作者：張鳳祥1余萍1一、概述 室性心律失常指起源于心室的心律紊亂，包括室性早搏（室早）、室性心動(dòng)過速（室速）、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（室顫）等。室早是臨床上最常見的心律失常之一。在器質(zhì)性心臟病和健康人群均可見到。從胎兒到至高齡人群均可發(fā)生。二、室早定義與ECG特點(diǎn) 室早是指在竇性激動(dòng)尚未傳導(dǎo)到心室之前，心室中某一異常興奮點(diǎn)提前發(fā)生激動(dòng)，引起心室除極，即為室早，也稱室性期前收縮(圖1)。室早心電圖特征：1）提前發(fā)生QRS波群(時(shí)限一般0.12s、寬大畸形)，其前無P波,ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；2）室早與其前面的竇性搏動(dòng)之間期相對(duì)恒定；3）

2、代償間期完，即包含室早在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR之和；4）可有室性并行心律的心電圖表現(xiàn)。三、室早的分類與定位 按照室早的圖形可以分為左束支阻滯圖形（left buddle branch block, LBBB）室早和右束支阻滯圖形（right buddle branch block, RBBB）室早兩大類。再結(jié)合II、III、AVF、V1、I等導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)與振幅可以具體分類、定位。 (一）室早呈LBBB圖形 大多數(shù)LBBB圖形室早起源于右心室，少數(shù)LBBB室早可起源于左心室。LBBB圖形室早結(jié)合II、III、AVF、V1、I等導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)與振幅可以細(xì)分類。 1.

3、室早呈LBBB圖形，伴II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波：這種類型的室早大多數(shù)起源于右室流出道。起源右室流出道室早，若II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波較窄150 ms，提示室早一般起源于右室流出道間隔部（圖2A）；若下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限155 ms，且有頓挫，提示室早一般起源于右室流出道游離壁（圖2B）。若室早V1與V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波寬度指數(shù)（R波時(shí)限/QRS波時(shí)限）50或振幅指數(shù)(R波振幅/S波振幅)30,或V2移行指數(shù) 室早V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅/(R+S)振幅）/竇律V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅/(R+S)振幅）=0.6，或室早胸前移行-竇律胸前移行0等提示室早起源于左室流出道。起源左室流出道

4、室早，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，III導(dǎo)聯(lián)振幅II導(dǎo)聯(lián)振幅，I導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，提示室早起源于主動(dòng)脈根部左冠竇(圖2C)。部分患者主動(dòng)脈根部的左冠竇靠近二尖瓣環(huán),QRS波起始有波（2D）。若室早II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，II導(dǎo)聯(lián)振幅III導(dǎo)聯(lián)振幅，I導(dǎo)聯(lián)呈R圖形，提示室早起源于主動(dòng)脈根部右冠竇(圖2E)。起源于主動(dòng)脈根部無冠竇的室早極少見。若室早呈LBBB形，V1與V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波寬度指數(shù)與振幅指數(shù)高于右室流出道間隔側(cè)，但未達(dá)到左室流出道室早標(biāo)準(zhǔn)，且室早胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3，要考慮室早起源于肺動(dòng)脈瓣上（2F）。 2.室早呈LBBB圖形II、III、AV

5、F導(dǎo)聯(lián)QRS波為呈RS,Rs或rS圖形：室早呈LBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈Rs形，提示室早起源于三尖瓣環(huán)前游離壁（圖3A）。室早呈LBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Rs、RS與rS混雜出現(xiàn)，提示室早起源于三尖瓣環(huán)中間游離壁(圖3B)。室早呈LBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS提示室早起源于三尖瓣環(huán)后游離壁(圖3C)。室早呈LBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈Rs形，提示室早起源于三尖瓣環(huán)前間隔（圖3D）。室早呈LBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS形，II、III、AVF導(dǎo)

6、聯(lián)QRS波呈Rs、RS與rS混雜出現(xiàn)，提示室早起源于三尖瓣環(huán)中間隔(圖3E)。室早呈LBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形，提示室早起源于三尖瓣環(huán)后間隔(圖3F)。 3.室早呈LBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形，V5與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS圖形：室早呈LBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形，V5,V6導(dǎo)聯(lián)呈QS形，提示室早起源于右室心尖部(圖3G)。這種類型室早臨床較少見。 (二）室早呈RBBB圖形 RBBB圖形室早均起源于左心室。RBBB圖形室早，結(jié)合II、III、AVF、V1、I等導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形與振幅進(jìn)行細(xì)分類。 1

7、.室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，QRS起始有波：這些類型的室早一般起源二尖瓣環(huán)、靠近二尖瓣環(huán)的主動(dòng)脈根部左冠竇（圖2D）或心外膜。若起源左室心外膜，RBBB圖形，QRS起始有波，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波,室早I導(dǎo)聯(lián)一般呈QS圖形(圖4A)。室早呈RBBB圖形，QRS起始有波，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，I導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)前側(cè)壁(圖4B)。RBBB圖形， QRS起始有波，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，I導(dǎo)聯(lián)呈RS圖形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)正后壁或主動(dòng)脈與二尖瓣環(huán)結(jié)合部（aor

8、ta mitral annulus connection, AMC）(圖4C)。室早呈RBBB圖形，QRS起始波不太明顯，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立rS波，I導(dǎo)聯(lián)呈R圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈R形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)后側(cè)壁(圖4D)。室早呈RBBB圖形，QRS起始可無波，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為rS波，I導(dǎo)聯(lián)呈R形，V1導(dǎo)聯(lián)呈qR形，提示室早起源于二尖瓣環(huán)后間隔(圖4E)。 2.室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，QRS起始沒有波：室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，III振幅II導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，提示室

9、早起源于主動(dòng)脈根部左冠竇(圖5A)。室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，II振幅III導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)呈R圖形，提示室早起源于主動(dòng)脈根部右冠竇(圖5B)。室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為高聳直立R波，II振幅III導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)呈m形或等電位線，提示室早起源于主動(dòng)脈根部右冠竇與左冠竇結(jié)合部(圖5C);起源于主動(dòng)脈根部無冠竇室早極少見。 3.室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Rs,RS或rS形，且有頓挫：有這些特點(diǎn)的室早一般起源于左室乳頭肌。若室早的II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上，呈Rs或RS形，且有頓挫，提示室早起源

10、于左前乳頭肌（圖6A）。若室早的II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下，呈rS形，且有頓挫，提示室早起源于左后乳頭肌（圖6B）。 4.室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波較窄，呈qR或rS形，無頓挫：有這些特點(diǎn)的室早一般起源于左室分支。若室早的II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上，呈qR形，QRS波較窄其無頓挫，即室早呈RBBB+左后分支阻滯圖形，提示室早起源于左前分支（圖6C）。若室早的II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下，呈rS形，無頓挫，即室早呈RBBB+左前分支阻滯圖形，提示室早起源于左后分支（圖6D）。 5.室早呈RBBB圖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈rS

11、形，V5與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形：提示室早起源于左室心尖部(圖6E)。這種類型室早臨床較少見。四、室性早搏的危險(xiǎn)分層 LOWN分級(jí)：是室性心律失常最早的危險(xiǎn)分層，但主要用于急性心肌梗死室早危險(xiǎn)分層。0級(jí): 無室性早搏; 1級(jí): 偶有單發(fā)性室早( 1次/min或30/h); 2級(jí): 頻發(fā)室早(1次/min 或30/h); 3級(jí): 多源性室早; 4級(jí): A: 成對(duì)室早；B: 3個(gè)或以上連發(fā)室早; 5級(jí): R-ON-T室早。LOWN分級(jí)中的多源室早、R-ON-T室早屬于危險(xiǎn)程度高的室早。除LOWN 分級(jí)外，很多因素可用于室早的危險(xiǎn)分層。器質(zhì)性心臟病與心功能：目前很多研究已證實(shí)心肌梗死、肥厚型心肌病

12、、致心律失常型右室心肌病、擴(kuò)張型心肌病等器質(zhì)性心臟病伴發(fā)室早顯著增加主要心血管事件發(fā)生率。因此，在臨床實(shí)踐中，尋找有無器質(zhì)性心臟病證據(jù)放在重要位置，并且評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)，以確定治療原則。MADIT-I研究發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速是左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35的缺血性心肌病患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素9；DEFINITE研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早是LVEF36非缺血性心肌病患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。T波振幅電交替（T-wave amplitude variability，TAV）：研究顯示RVOT室早患者，若TAV 33 V顯著增加多形性室速與室顫發(fā)生率。短聯(lián)律間期：很多研究證實(shí)短聯(lián)律間期室早可觸發(fā)多形性室速或室顫，導(dǎo)管消

13、融去除室早后多形性室速與室顫不再發(fā)生。心臟核磁檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常或疤痕：Aquaro等采用核磁共振篩查超聲檢查無結(jié)構(gòu)心臟病的LBBB形態(tài)室早患者，發(fā)現(xiàn)有右室壁運(yùn)動(dòng)異常患者發(fā)生惡性室性心律失常顯著高于對(duì)照組。另外嚴(yán)重低鉀、合并遺傳性離子通道病、心功能不全、猝死家族史、暈厥史、室早引起心律失常心肌病以及藥物過量所致的室早等均屬高危室早。五室性早搏的治療 根據(jù)室早危險(xiǎn)分層，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病等低危室早患者，無明顯癥狀可以不治療。有癥狀者可以緩解癥狀。其主要措施包括消除誘發(fā)因素，如緩解心理壓力，消除緊張，不喝濃茶、咖啡等。癥狀嚴(yán)重者應(yīng)積極治療。 對(duì)于高危室早患者應(yīng)積極治療。具體措施主要包括原發(fā)病治療與可

14、逆因素糾正、藥物治療、導(dǎo)管消融以及部分患者需要植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter desfibrilator, ICD）。對(duì)于有器質(zhì)性性心臟病患者，原發(fā)病糾正非常重要。如缺血性心肌病患者隨著血運(yùn)重建室早負(fù)荷會(huì)大大下降或消失。對(duì)于低鉀血癥等可逆因素引起室早，隨著血鉀濃度得到糾正，室早也會(huì)消失，不需要對(duì)室早本身過多干預(yù)。治療室早抗心律失常藥物主要包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等。受體阻滯劑是類抗心律失常藥物，很多臨床研究已證實(shí)受體阻滯劑可以減少主要心血管事件發(fā)生，臨床上既可以用于器質(zhì)性心臟病合并室早患者，也可用于特發(fā)性頻發(fā)室早患者。非二氫吡啶類鈣拮抗劑屬于抗心律失常藥物。因其負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用較強(qiáng)，一般不用于心功能不全患者。普羅帕酮屬于c類藥物，因其負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用較強(qiáng)，一般不用于器質(zhì)性心臟病與心功能不全患者。胺碘酮屬于類藥物，對(duì)鉀、鈉與鈣離子通道均有阻滯作用，抗心律失常作用比較廣?？捎糜谄髻|(zhì)性心臟病與心功能不全患者伴發(fā)室早患者。但其對(duì)甲狀腺功能、角膜、肝腎功能、肺有明顯的副作用。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無猝死家族史的室早患者，對(duì)于這類患者，即使有頻發(fā)室早，甚至非持續(xù)性室速，其預(yù)后也是好的，猝死的危險(xiǎn)性較低，不應(yīng)給予胺碘酮治療。室早