外科學(xué)：膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

1、,下肢骨折與關(guān)節(jié)損傷,大綱要求,目的要求 熟悉股骨轉(zhuǎn)子間骨折及脛腓骨骨折的移位特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和治療原則。 了解股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)和治療原則。 掌握髖關(guān)節(jié)脫位的診斷及復(fù)位方法。 教學(xué)內(nèi)容： 詳細(xì)講解：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨干骨折及脛腓骨骨折的病因、移位特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和治療。 一般講解：髕骨骨折、跟骨骨折，跟腱斷裂和膝部韌帶損傷的原因，臨床表現(xiàn)和治療原則。 自學(xué)內(nèi)容： 踝部損傷的病因、分類、診斷和治療原則。 膝韌板損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則。 髖關(guān)節(jié)脫位的分類，臨床表現(xiàn)及治療原則。 見習(xí)： 典型病例示范，配合X線片、幻燈、電影等，并結(jié)合具體操作如骨折的手法復(fù)位、石膏繃帶、小夾板固定、牽引

2、術(shù)。,第六十五章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第一節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位 第二節(jié)股骨頸骨折 第三節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 第四節(jié)股骨干骨折 第五節(jié)髕骨脫位 第六節(jié)髕骨骨折 第七節(jié)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷（P807） 第八節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷 第九節(jié)脛骨平臺(tái)骨折 第十節(jié)脛腓骨干骨折 第十一節(jié)踝部骨折 第十二節(jié)踝部扭傷 第十三節(jié)足部骨折,第七節(jié),膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,解剖概要,損傷病理分類：,損傷機(jī)制,臨床表現(xiàn)及診斷,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,治療,本課重點(diǎn)/TEST,解剖概要,膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。 內(nèi)側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶 前交叉韌帶 后交叉韌帶 以內(nèi)側(cè)副韌帶為重要,內(nèi)側(cè)副韌帶,位于股骨內(nèi)上髁與脛骨內(nèi)髁之間，有深淺兩

3、層纖維。淺層三角形，堅(jiān)韌；深層與關(guān)節(jié)囊融合，部分與內(nèi)側(cè)半月板相連。,外側(cè)副韌帶,起于股骨外上髁，遠(yuǎn)端呈腱性結(jié)構(gòu)，與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，一起附著于腓骨小頭上。外側(cè)副韌帶與外側(cè)半月板之間有滑囊相隔。,前交叉韌帶,起自股骨髁間窩外側(cè)面（即股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面），向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴前方。 膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨時(shí)，此韌帶牽拉最緊，防止脛骨向前移動(dòng)。,后交叉韌帶,后交叉韌帶起自股骨髁間窩的內(nèi)側(cè)面（即股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面），向后下方止于脛骨髁間嵴后方。 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)防止脛骨向后移動(dòng)。,脛骨平臺(tái)韌帶止點(diǎn),韌帶與半月板關(guān)系,助記,損傷病理分類：,部分纖維斷裂 部分韌帶斷裂 完全斷裂 聯(lián)合性損傷：如“

4、三聯(lián)傷”：前交叉、內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板損傷,損傷部位分類：,體部斷裂 韌帶與骨連接處斷裂 韌帶附著處撕脫性骨折。 第一種愈合慢且強(qiáng)度差，第三種愈合最佳,前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折愈合最佳,損傷機(jī)制,一：側(cè)副韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，內(nèi)外側(cè)副韌帶均緊張，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和控制向側(cè)方異?；顒?dòng)； 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，內(nèi)外側(cè)副韌帶均松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易受損傷。,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,為膝外翻暴力所致 伸直位時(shí)外側(cè)直接暴力；半屈膝時(shí)，小腿突然外展外旋。 多見于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷：足球、滑雪、摔跤,內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂,內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板破裂,外側(cè)副韌帶損傷,主要為膝內(nèi)翻暴力所致。 因外側(cè)方

5、髂脛束強(qiáng)大，單獨(dú)外側(cè)副韌帶損傷少見。如暴力過大，常合并有髂脛束、腓總神經(jīng)損傷。,臨床表現(xiàn)及診斷,一般都有明顯外傷史。青年男性多見，運(yùn)動(dòng)員多見。有時(shí)可聽到斷裂聲音。膝部傷側(cè)局部劇痛、腫脹、有時(shí)有瘀斑，膝關(guān)節(jié)疼痛痙攣，強(qiáng)迫體位。韌帶損傷處壓痛明顯，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，壓痛點(diǎn)常在股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處；外側(cè)韌帶損傷時(shí)，壓痛點(diǎn)在股骨外上髁或腓骨小頭處。 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲2030，作被動(dòng)膝內(nèi)翻與膝外翻動(dòng)作，并與對(duì)側(cè)作比較：檢查者一手握住傷肢踝部，另一手掌的大魚際頂住膝上部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，強(qiáng)力內(nèi)收或外展小腿。如內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷，外展時(shí)因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常外

6、展活動(dòng)度。反之，如外側(cè)副韌帶部分損傷，內(nèi)收時(shí)因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常的內(nèi)收活動(dòng)度。,側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn),內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn),外翻應(yīng)力試驗(yàn),二：交叉韌帶損傷,前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和屈曲位下外翻損傷。很少單獨(dú)損傷，在膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)，可能單獨(dú)損傷。后方暴力，脛骨上端的力量也可使其斷裂。多見于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。 后交叉韌帶損傷：屈伸位時(shí)，來自前方的使脛骨上端后移的暴力均可使其損傷。少見，通常與前交叉同時(shí)損傷，單獨(dú)損傷更少見。,前交叉韌帶損傷的檢查手法,抽屜試驗(yàn)：,屈膝90，固定股骨，檢查者雙手握住小腿上端，向前拉或向后推脛骨。如前交叉韌帶斷裂，脛骨有向前異常動(dòng)度；如后交叉韌帶斷裂，脛

7、骨有向后異常動(dòng)度。,前抽屜試驗(yàn)（anterior drawer test）,患者仰臥，屈膝90度，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等三種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位的程度，移位5mm的為異常。需要提醒的是，必須警惕是否因?yàn)楹蠼徊骓g帶損傷導(dǎo)致脛骨上端向后塌陷，而在向前牽拉時(shí)表現(xiàn)為前抽屜試驗(yàn)的假陽性。,因?yàn)榍敖徊骓g帶有前內(nèi)束和后外束組成，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后外束松弛，前內(nèi)束緊張。因此，前抽屜試驗(yàn)陽性，說明存在前交叉韌帶的“前內(nèi)束”損傷。,Lachman試驗(yàn),患者仰臥，屈膝15度。檢查者一手固定患者大腿下端，另一只手握住小腿上端，向前方拉動(dòng)。移位5mm的為異常

8、。當(dāng)然也要提防后交叉韌帶損傷導(dǎo)致的假陽性。,伸膝時(shí)前交叉韌帶后外束緊張，前內(nèi)束松弛。因此，Lachman試驗(yàn)陽性，說明“后外束”損傷。Lachman試驗(yàn)的陽性率最高。,軸移試驗(yàn)（pivot shift test）,方法很多，比較經(jīng)典的是Mcintosch介紹的方法，即患者仰臥位或側(cè)臥位，屈髖45，伸膝，下肢外展。一手握住足部使小腿內(nèi)旋，另一手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)施以外翻應(yīng)力，然后逐漸屈膝至30，出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感時(shí)為陽性。軸移試驗(yàn)因患肢肌肉緊張很難引出，但是如果出現(xiàn)陽性，則確診率最高。,交叉韌帶損傷后會(huì)在特殊的體位下，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而錯(cuò)動(dòng)的感覺。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，就如同自行車輪的軸松了后，行駛過程中，會(huì)看到車

9、輪擺動(dòng)的現(xiàn)象。而軸移試驗(yàn)就是利用手法，再現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)錯(cuò)動(dòng)的感覺。陽性提示前交叉韌帶“后外束”損傷。,X線檢查（應(yīng)力位平片）：可發(fā)現(xiàn)撕脫性骨折；在局麻下，伸直膝關(guān)節(jié)，按上述檢查方法，強(qiáng)力使膝內(nèi)收或外展，拍正位X線片，如側(cè)副韌帶完全斷裂，則傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。 4mm以下 輕度 412mm部分?jǐn)嗔?12mm以上完全斷裂，可能合并前交叉韌帶損傷 MR：可清晰顯示交叉韌帶等軟組織損傷信號(hào)及隱匿的骨折線。 關(guān)節(jié)鏡：對(duì)診斷交叉韌帶十分重要。直視下診斷,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,MR,關(guān)節(jié)鏡,左邊這個(gè)是用于照明以及觀察的光纖探針，關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況可以放大成像在屏幕上； 右邊這個(gè)是切除破損部位的手術(shù)器械； 上邊這個(gè)是

10、用來沖洗引流的探針，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)要先注入生理鹽水充盈以利于觀察，手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)部也需要沖洗清創(chuàng)。,治療,1。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：,輕度纖維斷裂和部分?jǐn)嗔眩ㄉ顚樱┛梢员Ｊ刂委?，長(zhǎng)腿石膏固定46周 完全斷裂：及早手術(shù)修補(bǔ) 合并半月板損傷與前交叉韌帶損傷：手術(shù)時(shí)同時(shí)處理。,內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂,內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板破裂,2。外側(cè)副韌帶斷裂,立即手術(shù)修補(bǔ)：因外側(cè)方髂脛束強(qiáng)大，單獨(dú)外側(cè)副韌帶損傷少見。如暴力過大，常合并有髂脛束、腓總神經(jīng)損傷。,3。新鮮交叉韌帶斷裂,交叉韌帶斷裂，或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶，或?qū)⑺好摴钦蹚?fù)位和內(nèi)固定，術(shù)后用長(zhǎng)

11、腿石膏固定46周，并應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。,新鮮后十字韌帶斷裂縫合法,4。陳舊性十字韌帶斷裂,陳舊性十字韌帶斷裂，手術(shù)效果多不滿意，宜加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如很不穩(wěn)定，可考慮用髕韌帶的中1/3部分，或用大腿闊筋膜作韌帶重建術(shù)?；虍愺w肌腱 目前建議在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù),本課重點(diǎn),助記,全國(guó)高等醫(yī)藥院校本科教材 電子版 外科學(xué) 第6版 供基礎(chǔ)、預(yù)防、臨床、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用 多媒體制作：王斌 謝謝！,第八節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷,目的要求 了解膝半月板損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則。 講授內(nèi)容： 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。 自學(xué)內(nèi)容： 膝部韌帶損傷的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則。,解剖

12、概要,半月板是一種月牙狀纖維軟骨，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，每個(gè)膝關(guān)節(jié)有兩個(gè)半月板：內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)半月板。它們周圍部分較厚，附著于脛骨平臺(tái)的邊緣，而中央部分則較薄；其接觸股骨髁的上面略凹陷，而接觸脛骨髁的下面則平坦。半月板中內(nèi)份無血液供應(yīng)，其營(yíng)養(yǎng)主要來自滑液，只有與脛骨緣連接的邊緣部分（即外圍的10%30%），能從滑膜得到血液供應(yīng)。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。,半月板血供,內(nèi)側(cè)半月板,比較大，近似C形，有前后兩角，前角狹窄后角寬大肥厚。前角附著于前交叉韌帶附著點(diǎn)髁間嵴的前方。后角附著于后交叉韌帶止點(diǎn)的前方，髁間嵴的后方，該處均無關(guān)節(jié)面。中部外緣與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層纖維相連，所以內(nèi)側(cè)半

13、月板只有前半部稍松弛有活動(dòng)的余地。,外側(cè)半月板,較小，形狀似O形。前角附著于前交叉韌帶止點(diǎn)的外側(cè)方，髁間嵴的前方，而后角則附著于髁間嵴的后方，后交叉韌帶止點(diǎn)的前方。外緣與肌腱相連，不與外側(cè)副韌帶相連，所以外側(cè)半月板的活動(dòng)度比內(nèi)側(cè)半月板大。,在胚胎期，半月板為一完整的軟骨盤，充填于脛骨與股骨之間的間隙內(nèi)。隨著交叉韌帶的發(fā)育，半月板分為內(nèi)、外兩側(cè)。在出生時(shí)其中心部分已吸收，成為O形或C形。如果中央部分沒有被吸收而發(fā)生橢圓形盤狀畸形，稱為盤狀半月板。,半月板的功能,它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可以充分填塞于股骨與脛骨的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，保持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性； 由纖維軟骨構(gòu)成，富于彈性，能承受重力，吸收

14、震蕩； 散布滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)； 協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲時(shí)，它可以前后活動(dòng)；膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩個(gè)半月板一個(gè)向前，一個(gè)向后，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)最容易使半月板發(fā)生破裂。,發(fā)病機(jī)制與病理,研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。 膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，兩側(cè)副韌帶緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。 膝關(guān)節(jié)半屈曲時(shí)，股骨髁與半月板的接觸面縮小，由于重力的影響，半月板的下面與脛骨平臺(tái)的接觸比較固定，這時(shí)膝關(guān)節(jié)猛烈的旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的研磨力量會(huì)使半月板發(fā)生破裂.,半蹲或蹲位工作最容易發(fā)生半月板損傷。 足球運(yùn)動(dòng)員射門時(shí)，一足著地，膝關(guān)節(jié)半屈曲，另一足起腳射門，如果射門方向不在正前方，勢(shì)必要扭轉(zhuǎn)軀干，此時(shí)股骨內(nèi)髁急驟內(nèi)旋，內(nèi)

15、側(cè)半月板便會(huì)擠在股骨內(nèi)髁與脛骨平臺(tái)之間發(fā)生破裂。 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股骨下端會(huì)有23外旋，煤礦工人長(zhǎng)期蹲位工作，雙腿分開，使股骨外髁與半月板的接觸更為明顯，由于半月板的下面比較固定，鏟煤和拋煤所致的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作使外側(cè)半月板受股骨外髁的研磨力量而破裂。如原有外側(cè)半月板盤狀畸形，則更易破裂。 因此產(chǎn)生半月板損傷必須有四個(gè)因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。,半月板破裂的類型,縱裂，也稱“桶柄樣撕裂”； 中1/3撕裂，又名體部撕裂； 前角撕裂； 前1/3撕裂 后1/3撕裂 分層擘裂，又名水平擘裂。,臨床表現(xiàn),只有部分急性損傷病例有外傷病史，慢性損傷病例無明確外傷病史。 多見于運(yùn)動(dòng)員與體力勞動(dòng)者

16、，男性多于女性。 受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。,急性期過后轉(zhuǎn)入慢性階段。此時(shí)腫脹已不明顯，關(guān)節(jié)功能亦已恢復(fù)，但總感到關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)有彈響。有時(shí)在活動(dòng)時(shí)突然聽到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)便不能伸直，忍痛揮動(dòng)幾下小腿，再聽到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)又可伸直，此種現(xiàn)象稱為關(guān)節(jié)交鎖。交鎖可以偶而發(fā)生，也可以頻繁發(fā)生。頻繁地發(fā)作交鎖影響日常生活與運(yùn)動(dòng)。,臨床表現(xiàn),慢性階段 體征: 有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。沿著關(guān)節(jié)間隙捫摸，可以檢查出壓痛點(diǎn)，根據(jù)壓痛點(diǎn)的部位，可以大致判斷出是前角、體部或后角的撕裂。前角的水平擘裂在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)可以看到膝眼處在彈跳。膝關(guān)節(jié)屈

17、曲攣縮則提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下長(zhǎng)期難以解鎖。股內(nèi)側(cè)肌的萎縮為廢用性，該體征提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。,幾種特殊試驗(yàn),過伸試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)完全伸直并輕度過伸時(shí)，半月板破裂處受牽拉或擠壓而產(chǎn)生劇痛。 過屈試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，破裂的后角被卡住而產(chǎn)生劇痛。 蹲走試驗(yàn)：主要檢查半月板后角有無損傷。方法：囑病人蹲下走鴨步，并不時(shí)變換方向，或左或右。如果患者能很好地完成這些動(dòng)作，可以除外半月板后角損傷。如果因?yàn)樘弁床荒艹浞智リP(guān)節(jié)，蹲走時(shí)出現(xiàn)響聲及膝部疼痛不適，是為陽性結(jié)果。半月板后角破裂病例在蹲走時(shí)彈響聲是很明顯的。本試驗(yàn)僅適用于檢查青少年患者，特別適用于大規(guī)模體檢時(shí)檢查半月板有無損傷。,半月板旋轉(zhuǎn)

18、試驗(yàn)（McMurray-Fouche試驗(yàn)）,仰臥，患側(cè)髖膝完全屈曲，檢查者一手放在關(guān)節(jié)外間隙處作觸診，另一手握住足跟后作小腿大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗(yàn)外側(cè)半月板，外旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗(yàn)內(nèi)側(cè)半月板，在維持旋轉(zhuǎn)位置下將膝關(guān)節(jié)逐漸伸到90（MuMurray試驗(yàn)）。注意發(fā)生響聲時(shí)的關(guān)節(jié)角度。若在關(guān)節(jié)完全屈曲位觸到響聲，表示半月板后角損傷；關(guān)節(jié)伸到90左右時(shí)才發(fā)生響聲，表示為體部損傷。再在維持旋轉(zhuǎn)位置下逐漸伸直至微屈位（Fouche試驗(yàn)），此時(shí)觸得響聲，表示可能有半月板前角損傷,俯臥，膝關(guān)節(jié)屈成90，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋動(dòng)動(dòng)，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋引起疼痛，提示為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

19、。本試驗(yàn)在檢查髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人的半月板時(shí)有一定實(shí)用意義。,必須注意：沒有一個(gè)試驗(yàn)是診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的唯一依據(jù)，應(yīng)綜合臨床癥狀，壓痛點(diǎn)，以用各種陽性結(jié)果試驗(yàn)，才能作出最后診斷。,研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,X線平片檢查：不能顯示半月板形態(tài)，主要用于除外膝關(guān)節(jié)其它病變與損傷。 關(guān)節(jié)空氣造影、碘溶液造影，或空氣碘溶液對(duì)比造影一度是有效的輔助診斷方法，但目前已被MR檢查代替。超聲檢查尚處于實(shí)驗(yàn)階段。 MR：分辯率高，可清晰顯示出半月板有無變性、破裂、還可察覺有無關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷。但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡檢查。 關(guān)節(jié)鏡檢查：新技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查難以察覺的半月板損傷，還可以同時(shí)

20、發(fā)現(xiàn)有無交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜病變。不僅用于診斷，也可通過內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，如活檢、半月板修復(fù)及部分切除術(shù)。,治療,急性半月板損傷，可用長(zhǎng)腿石膏托固定4周。有積血者可用于局麻下抽盡后加壓包扎。急生期過后疼痛減輕，可以開始作股四頭肌操練，以免發(fā)生肌萎縮。 膝關(guān)節(jié)半月板破裂診斷明確者，以往作半月板切除術(shù)。雖然手術(shù)后癥狀消失，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)還能在原半月板處再生一個(gè)三角形薄層纖維板，但切除了半月板的膝關(guān)節(jié)很容易產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎。因此目前不主張將半月板完全切除。如果確有半月板損傷，目前主張?jiān)阽R下手術(shù)，邊緣分離的半月板可以縫合，容易交鎖的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有條件縫合的亦可以予以修復(fù)。破碎不堪的半月板

21、可以在鏡下全部摘除。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)口很小，對(duì)關(guān)節(jié)干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期起床活動(dòng)，已成為常規(guī)處理方法。,長(zhǎng)腿管形石膏托固定,內(nèi)側(cè)半月板切除,半月板縫合,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn),關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關(guān)節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準(zhǔn)確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動(dòng)，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對(duì)關(guān)節(jié)疑難病癥的確診，對(duì)困擾患者多年的關(guān)節(jié)傷痛的治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往能取得立竿見影的效果。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),左邊這個(gè)是用于照明以及觀察的光纖探針，關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況可以放大成像在屏幕上； 右邊這個(gè)是切除破損部位的手術(shù)器械； 上邊這

22、個(gè)是用來沖洗引流的探針，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)要先注入生理鹽水充盈以利于觀察，手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)部也需要沖洗清創(chuàng)。,正常半月板,半月板成形術(shù)后,本課重點(diǎn),解剖概要,膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。 內(nèi)側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶 前交叉韌帶 后交叉韌帶 以內(nèi)側(cè)副韌帶為重要,前交叉韌帶,起自股骨髁間窩外側(cè)面（即股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面），向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴前方。 膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨時(shí)，此韌帶牽拉最緊，防止脛骨向前移動(dòng)。,后交叉韌帶,后交叉韌帶起自股骨髁間窩的內(nèi)側(cè)面（即股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面），向后下方止于脛骨髁間嵴后方。 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)防止脛骨向后移動(dòng)。,側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn),內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn),外翻應(yīng)力試驗(yàn),前抽

23、屜試驗(yàn)（anterior drawer test）,患者仰臥，屈膝90度，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等三種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位的程度，移位5mm的為異常。需要提醒的是，必須警惕是否因?yàn)楹蠼徊骓g帶損傷導(dǎo)致脛骨上端向后塌陷，而在向前牽拉時(shí)表現(xiàn)為前抽屜試驗(yàn)的假陽性。,因?yàn)榍敖徊骓g帶有前內(nèi)束和后外束組成，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后外束松弛，前內(nèi)束緊張。因此，前抽屜試驗(yàn)陽性，說明存在前交叉韌帶的“前內(nèi)束”損傷。,Lachman試驗(yàn),患者仰臥，屈膝15度。檢查者一手固定患者大腿下端，另一只手握住小腿上端，向前方拉動(dòng)。移位5mm的為異常。當(dāng)然也要提防后交叉韌帶

24、損傷導(dǎo)致的假陽性。,伸膝時(shí)前交叉韌帶后外束緊張，前內(nèi)束松弛。因此，Lachman試驗(yàn)陽性，說明“后外束”損傷。Lachman試驗(yàn)的陽性率最高。,軸移試驗(yàn)（pivot shift test）,方法很多，比較經(jīng)典的是Mcintosch介紹的方法，即患者仰臥位或側(cè)臥位，屈髖45，伸膝，下肢外展。一手握住足部使小腿內(nèi)旋，另一手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)施以外翻應(yīng)力，然后逐漸屈膝至30，出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感時(shí)為陽性。軸移試驗(yàn)因患肢肌肉緊張很難引出，但是如果出現(xiàn)陽性，則確診率最高。,交叉韌帶損傷后會(huì)在特殊的體位下，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而錯(cuò)動(dòng)的感覺。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，就如同自行車輪的軸松了后，行駛過程中，會(huì)看到車輪擺動(dòng)的現(xiàn)象。而軸移試驗(yàn)

25、就是利用手法，再現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)錯(cuò)動(dòng)的感覺。陽性提示前交叉韌帶“后外束”損傷。,治療,1。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：,輕度纖維斷裂和部分?jǐn)嗔眩ㄉ顚樱┛梢员Ｊ刂委煟L(zhǎng)腿石膏固定46周 完全斷裂：及早手術(shù)修補(bǔ) 合并半月板損傷與前交叉韌帶損傷：手術(shù)時(shí)同時(shí)處理。,內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂,內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板破裂,2。外側(cè)副韌帶斷裂,立即手術(shù)修補(bǔ)：因外側(cè)方髂脛束強(qiáng)大，單獨(dú)外側(cè)副韌帶損傷少見。如暴力過大，常合并有髂脛束、腓總神經(jīng)損傷。,3。新鮮交叉韌帶斷裂,交叉韌帶斷裂，或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶，或?qū)⑺好摴钦蹚?fù)位和內(nèi)固定，術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏固定46周，并應(yīng)加強(qiáng)

26、股四頭肌鍛煉。,新鮮后十字韌帶斷裂縫合法,4。陳舊性十字韌帶斷裂,陳舊性十字韌帶斷裂，手術(shù)效果多不滿意，宜加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如很不穩(wěn)定，可考慮用髕韌帶的中1/3部分，或用大腿闊筋膜作韌帶重建術(shù)?；虍愺w肌腱 目前建議在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù),半月板解剖圖,急性期過后轉(zhuǎn)入慢性階段。此時(shí)腫脹已不明顯，關(guān)節(jié)功能亦已恢復(fù)，但總感到關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)有彈響。有時(shí)在活動(dòng)時(shí)突然聽到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)便不能伸直，忍痛揮動(dòng)幾下小腿，再聽到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)又可伸直，此種現(xiàn)象稱為關(guān)節(jié)交鎖。交鎖可以偶而發(fā)生，也可以頻繁發(fā)生。頻繁地發(fā)作交鎖影響日常生活與運(yùn)動(dòng)。,臨床表現(xiàn),慢性階段 體征: 有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈

27、跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。沿著關(guān)節(jié)間隙捫摸，可以檢查出壓痛點(diǎn)，根據(jù)壓痛點(diǎn)的部位，可以大致判斷出是前角、體部或后角的撕裂。前角的水平擘裂在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)可以看到膝眼處在彈跳。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮則提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下長(zhǎng)期難以解鎖。股內(nèi)側(cè)肌的萎縮為廢用性，該體征提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。,幾種特殊試驗(yàn),過伸試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)完全伸直并輕度過伸時(shí)，半月板破裂處受牽拉或擠壓而產(chǎn)生劇痛。 過屈試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，破裂的后角被卡住而產(chǎn)生劇痛。 蹲走試驗(yàn)：主要檢查半月板后角有無損傷。方法：囑病人蹲下走鴨步，并不時(shí)變換方向，或左或右。如果患者能很好地完成這些動(dòng)作，可以除外半月板后角損傷。如果因?yàn)樘弁床荒?/p>

28、充分屈曲膝關(guān)節(jié)，蹲走時(shí)出現(xiàn)響聲及膝部疼痛不適，是為陽性結(jié)果。半月板后角破裂病例在蹲走時(shí)彈響聲是很明顯的。本試驗(yàn)僅適用于檢查青少年患者，特別適用于大規(guī)模體檢時(shí)檢查半月板有無損傷。,半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（McMurray-Fouche試驗(yàn)）,仰臥，患側(cè)髖膝完全屈曲，檢查者一手放在關(guān)節(jié)外間隙處作觸診，另一手握住足跟后作小腿大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗(yàn)外側(cè)半月板，外旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗(yàn)內(nèi)側(cè)半月板，在維持旋轉(zhuǎn)位置下將膝關(guān)節(jié)逐漸伸到90（MuMurray試驗(yàn)）。注意發(fā)生響聲時(shí)的關(guān)節(jié)角度。若在關(guān)節(jié)完全屈曲位觸到響聲，表示半月板后角損傷；關(guān)節(jié)伸到90左右時(shí)才發(fā)生響聲，表示為體部損傷。再在維持旋轉(zhuǎn)位置下逐漸伸直至微屈位（Fou

29、che試驗(yàn)），此時(shí)觸得響聲，表示可能有半月板前角損傷,俯臥，膝關(guān)節(jié)屈成90，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋動(dòng)動(dòng)，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋引起疼痛，提示為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。本試驗(yàn)在檢查髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人的半月板時(shí)有一定實(shí)用意義。,必須注意：沒有一個(gè)試驗(yàn)是診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的唯一依據(jù)，應(yīng)綜合臨床癥狀，壓痛點(diǎn)，以用各種陽性結(jié)果試驗(yàn)，才能作出最后診斷。,研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,X線平片檢查：不能顯示半月板形態(tài)，主要用于除外膝關(guān)節(jié)其它病變與損傷。 關(guān)節(jié)空氣造影、碘溶液造影，或空氣碘溶液對(duì)比造影一度是有效的輔助診斷方法，但目前已被MR檢查代替。超聲檢查尚處于實(shí)

30、驗(yàn)階段。 MR：分辯率高，可清晰顯示出半月板有無變性、破裂、還可察覺有無關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷。但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡檢查。 關(guān)節(jié)鏡檢查：新技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查難以察覺的半月板損傷，還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)有無交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜病變。不僅用于診斷，也可通過內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，如活檢、半月板修復(fù)及部分切除術(shù)。,治療,急性半月板損傷，可用長(zhǎng)腿石膏托固定4周。有積血者可用于局麻下抽盡后加壓包扎。急生期過后疼痛減輕，可以開始作股四頭肌操練，以免發(fā)生肌萎縮。 膝關(guān)節(jié)半月板破裂診斷明確者，以往作半月板切除術(shù)。雖然手術(shù)后癥狀消失，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)還能在原半月板處再生一個(gè)三角形薄層纖維板，但切除了半月板的膝關(guān)節(jié)很容易產(chǎn)生骨關(guān)

31、節(jié)炎。因此目前不主張將半月板完全切除。如果確有半月板損傷，目前主張?jiān)阽R下手術(shù)，邊緣分離的半月板可以縫合，容易交鎖的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有條件縫合的亦可以予以修復(fù)。破碎不堪的半月板可以在鏡下全部摘除。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)口很小，對(duì)關(guān)節(jié)干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期起床活動(dòng)，已成為常規(guī)處理方法。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn),關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關(guān)節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準(zhǔn)確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動(dòng)，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對(duì)關(guān)節(jié)疑難病癥的確診，對(duì)困擾患者多年的關(guān)節(jié)傷痛的治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往能取得立竿見影的效果。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),左邊這個(gè)是用于照明以及觀察的光纖探針，關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況可以放大成像在屏幕上； 右邊這個(gè)是切除破損部位的手術(shù)器械； 上邊這個(gè)是用來沖洗引流的探針，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)要先注入生理鹽水充盈以利于觀察，手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)部也需要