疼痛評定.ppt

1、1,疼 痛 評 定,解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科 徐 軍,2,疼痛所涉及的領域,感覺生理學 病理學 藥理學 臨床醫(yī)學 康復醫(yī)學,3,疼痛的大致定義,是一種與實際或潛在組織損傷有關的不愉快感覺和情感體驗 是迄今尚未被完全理解的外周和中樞神經系統(tǒng)相互影響的復雜過程,4,疼痛的大致定義,從生理過程看， 包括感覺成分和反應成分 是體內外蒙受某種引起即時或潛在組織損傷的刺激而產生的一種不愉快感覺 難以限定、解釋、描述,從心理角度講， 常帶有情緒和經驗成分 可能會受焦慮、壓抑以及其它精神因素的高度影響,5,疼痛的大致定義,這種內在的主觀經驗是預防和警告潛在傷害的基礎 但若刺激去除后疼痛仍繼續(xù)存在時，疼痛則失去了

2、其適應價值而成為導致生理和心理障礙的原因,6,慢性疼痛綜合征,基本概念 是指一種急性疾病過程或一次損傷 的疼痛時間持續(xù)超過正常所需的治愈 時間的情況,7,慢性疼痛綜合征,時間標準 普遍可以接受的慢性疼痛的 時間標準通常為6月以上,8,慢性疼痛綜合征,重要特點 并非與急性疼痛一樣是疾病的 一個癥狀 而是其本身就成為了一種疾病,9,慢性疼痛綜合征,與急性疼痛的差別 心理反應不同 產生疼痛之外的各種障礙表現(xiàn) 一旦形成慢性疼痛，完全緩解的 可能性極小,10,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 疼痛組織的代謝改變，如局部血液循環(huán)不暢、水腫增加、營養(yǎng)不良、局部肌肉缺血等 運動控制功能不良，如運動技巧 水平降低

3、、本體感覺水平降低等,11,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 自主功能不良，如自主反應不良、交感神經活動性增高、肌張力增高、感覺過敏和刺激過敏等 中樞神經系統(tǒng)功能不良，如疼痛耐受性、痛閾、內啡肽水平、5-羥色胺水平降低等,12,慢性疼痛綜合征,伴隨的功能問題 自我感受差，如內疚感、羞恥感、自我價值感降低等 心理障礙，如孤獨、抑郁、軀體癥狀化、失眠等,13,疼痛評定的目的,準確判定疼痛特征，提供選用最恰當治療方法和藥物的依據 在治療過程中隨時監(jiān)測疼痛程度的變化，及時調整治療方案，避免治療的偏差 定量判斷治療效果，有時治療后疼痛緩解不完全，通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點,14

4、,疼痛評定的基本要求,疼痛難以定性定量，應在評定時 設法量化，以此客觀判斷、對比 應對其發(fā)展過程、強烈程度、部位有所判定,15,疼痛評定的基本要求,記錄發(fā)病前的功能狀態(tài) 對診斷、治療的反應 以利于對治療效果的預測 記錄對疼痛的誘因、改變因素、 所用藥物、物理因子的反應,16,疼痛的一般評定,了解病史 觀 察 查 體 功能評定 心理評定 其他檢查,17,疼痛康復評定方法,疼痛部位的評定 疼痛強度的評定 壓 力 測 痛 法 疼痛特性的評定 疼痛發(fā)展過程的評定,18,疼 痛 部 位 的 評 定,方 法： 疼痛示意圖等 目 的： 量化疼痛區(qū)域的大小 評定疼痛部位的改變 評定疼痛強度和性質,19,疼 痛

5、 部 位 的 評 定,常用方法： 45區(qū)體表面積評分法 適 應 證： 疼痛范圍較廣的患者 （如頸痛、腰痛及肌筋膜痛等）,20,45區(qū)體表面積評分法,儀器設備： 對應的評定量表 顏 色 筆,方 法： 人體表面分為45個區(qū)域 每一區(qū)標有該區(qū)號碼 顏色符號標出疼痛部位 測定疼痛范圍及其變化,21,前面22個區(qū) 后面23個區(qū),22,45區(qū)體表面積評分法,評分標準： 涂蓋一區(qū)為1疼痛記分（不論大?。?總評分反映疼痛區(qū)域 不同顏色或符號表示疼痛強度 患者疼痛占體表面積的百分比 （各疼痛區(qū)域占整個體表的百分比）,23,相應區(qū)域所占體表面積的百分比,24,45區(qū)體表面積評分法,特 點 操作簡單，易于使用、評分

6、 結果可靠，有助于某些疼痛病理診斷 選擇手術及介入性治療方法時有幫助,缺 點 涂蓋時有誤涂 老年人操作困難 不適用于精神疾患和頭痛患者 不能用于評價精神病理學問題,25,疼 痛 強 度 的 評 定,適用證： 需要對疼痛的強度及強度變化 （如治療前后的對比） 進行評定的患者 方 法: 較多 （1）目測類比量表法（VAS） （2）口述分級評分法（VRS） （3）數(shù)字評分法（NRS） （4）恒定疼痛強度的疼痛緩解目測類比 評分法（VAP）,26,目測類比量表法（VAS）,儀器設備 專用量表 游動標尺,27,目測類比量表法（VAS）,量表方法： 10cm長的直線 一端無痛，另一端極痛 患者目測后劃出其

7、疼痛程度的某一點，劃線方法可為橫線或豎線 以0100范圍內的數(shù)字表示疼痛程度 重復2次，取2次的平均值,28,目測類比量表法（VAS）,量表方法： 10cm長的豎線 更適合患者直觀觀察，易于評定,29,目測類比量表法（VAS）,游動標尺法： 正面：010之間可游動的標尺 背面：從0至10數(shù)字的VAS游動標尺 （相應長度的厘米數(shù)，可精確到毫米）,30,目測類比量表法（VAS）,游動標尺法： 患者移動正面至自己認定的疼痛位置 醫(yī)生在背面看到具體數(shù)字,31,目測類比量表法（VAS）,優(yōu) 點： 治療前后對比，效度好 易理解和使用，甚至小兒也可使用 評分分布均勻 隨時重復，較口述評分法更好地評估療效 對

8、疼痛及其治療的時間變化提供滿意效果,缺 點： 標記隨意 測量誤差 感知直線和標定能力差的老年人不宜采用,32,目測類比量表法（VAS）,注意事項 應提醒患者盡量準確標記，以避免患者隨意標記 評定者測量直線長度時應避免測量誤差,33,疼痛強度的其他評定,口述分級評分（VRS） 由一系列用于描述疼痛的形容詞組成 也稱為言語評價量表 描述詞以疼痛從最輕到最強的順序排列 有4級評分法、5級評分法等方法,34,疼痛強度的其他評定,數(shù)字評分法（NRS） 11點數(shù)字評分法 101點數(shù)字評分法 11方框評分法,35,疼痛強度的其他評定,36,恒定疼痛強度的 疼痛緩解目測類比評分（VAP）,與目測類比評分法相似

9、 在線上的兩端分別標上 “疼痛無緩解”、“疼痛完全緩解” 用于評價疼痛的緩解情況,37,壓 力 測 痛 法,方 法： 手指關節(jié)等處施加壓力 依據壓力強度及反應劇烈程度判斷疼痛性質和強度 評定指標： 痛閾、耐痛閾 （壓力或壓強） 單位：N或 kg/cm2,儀器設備： 壓力計,38,壓 力 測 痛 法,適應證 需要對疼痛的強度（如痛閾、耐痛閾）進行評定的患者 特別適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的評定,禁忌證 存在末梢神經炎的糖尿病患者 凝血系統(tǒng)疾病，易產生出血傾向者,39,壓 力 測 痛 法,注意事項 記錄應從壓力測痛計加壓開始 壓力在整個實驗中應保持不變 測定內臟痛時結果不可靠,40,疼 痛 特 性 的

10、 評 定,適用于需要對疼痛特性進行評定的患者、合并存在疼痛心理問題者 常用多因素疼痛調查問卷評分法 疼痛問卷表是根據疼痛的生理感覺、患者的情感因素和認識成分等多方面因素設計而成，因此能較準確評價疼痛的性質與強度,41,簡化McGill疼痛問卷,McGill疼痛問卷過于繁瑣、費時 故衍生簡化McGill疼痛問卷,42,簡化McGill疼痛問卷,精簡成 感覺類（11詞） 情感類（ 4詞） 每詞記分 無 痛（0分） 輕 痛（1分） 中 等 痛（2分） 極 痛（3分）,43,簡化McGill疼痛問卷,分別得出感覺類分和情感類分 兩者相加得疼痛總分 選詞數(shù) VAS分 現(xiàn)有疼痛強度PPI（記05分）,44

11、,疼痛發(fā)展過程的評定,適用于 需要連續(xù)記錄疼痛相關結果范圍 如: 疼痛嚴重程度 疼 痛 發(fā) 作 頻 度 持續(xù)疼痛時間 藥物對疼痛的效應 日?；顒訉μ弁吹男?了解患者行為與疼痛之間關系 疼痛與藥物用量之間關系 尤為癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛治療時,45,疼痛發(fā)展過程的評定,疼痛日記評分法 特 點： 適用于連續(xù)動態(tài)觀察 結果可靠 方法簡單 比較不同的治療方法 發(fā)現(xiàn)患者疼痛與行為、藥物用量間關系,46,疼痛發(fā)展過程的評定,疼痛日記評分法 注意事項： 最好以小時為單位間歇評估 不宜過度頻繁使用 避免患者發(fā)生過度焦慮和喪失自控能力,47,其他疼痛評定方法,疼痛與失能的評定 疼痛行為的評定 小兒疼痛的評定,48,

12、疼痛與失能的評定,疼痛與失能的關系密切，尤在慢性疼痛時 因此有必要對疼痛及其相應的失能情況進行評定 此時，通常需采用專門的、針對性的評定量表,49,疼痛行為的評定,為一種系統(tǒng)化的行為觀察 通過觀察患者疼痛時的行為，提供有關患者與功能直接相關的失能的量化數(shù)據,50,疼痛行為的評定,方 法： 錄 像 有關量表（如疼痛行為記錄評分表） 自評標準活動（如坐、立、行、臥） 觀察一系列明顯的、出現(xiàn)與疼痛直接相關的行為，如： 痛苦的臉部表情 支撐動作 保護性運動 抓 擦 嘆 息,51,疼痛行為的評定,缺 點： 操作復雜 耗時較長 指標較局限,52,小兒疼痛的評定,具有相當?shù)碾y度，一般可采用： 行為評估法 生

13、理學疼痛測試法 推測式方法 （顏色選擇法、Hester撲克牌法、系列動畫片法） 直接自報法 間距分級評分法 （面部情況評分、視覺模擬評分法等）,53,小兒疼痛的評定,行為評估法： 對嬰兒聲音、 面部表情、 身體活動等 進行觀察評定,生理學疼痛測試法：利 用 疼痛時的生理干擾現(xiàn)象組織損傷時出現(xiàn)或伴有的行為學方法改變作為指標,54,小兒疼痛的評定,推測式方法： 用于較小的兒童 包括： 顏色選擇法 Hester撲克牌法 系列動畫片法,直接自報法： 口頭描述 面談評估法 間距分級評分法： 面部情況評分 視覺模擬評分法,55,疼痛評定的其它內容,影響睡眠情況的評估 某些疼痛疾患可用專門疼痛量表,56,小

14、 結,一方面需要以臨床診斷為基礎，另一方面需要采用一些專門的評定方法 相對而言，疼痛難以定性、定量，迄今尚無一種行之有效的客觀評定方法，只有在評定時設法量化，方可客觀地進行判斷、對比,57,小 結,應對疼痛的部位、強度、疼痛特性和發(fā)展過程等有所判定 記錄發(fā)病前的功能狀態(tài)和對診斷、治療的反應，以利于對治療效果進行預測 在疼痛評定中，對疼痛的誘因、改變因素、所用藥物的反應也應有所記錄,58,小 結,應根據需要選擇采用疼痛評定方法 康復醫(yī)學臨床中最常用的是 目測類比法（VAS） 簡化McGill疼痛問卷 壓 力 測 痛 法,59,臨床應用舉例腰痛的康復評定,60,腰痛疾患疼痛評定的基礎,以病史、物理

15、檢查、影像學檢查為基礎 在此基礎上采用專門的疼痛評定方法,61,腰痛診斷中有助于評定的要點,病史中注意加強對疼痛的問診 物理檢查中加強特征性檢查 借助影像學檢查 注意對疼痛性質的鑒別診斷,62,病史中注意加強對疼痛的問診,注意從如下方面進行： 一般情況 起病的情況 疼痛的性質 其他癥狀 以往檢查和治療情況,63,物理檢查中加強特征性檢查,行走步態(tài) 提示患者腰痛的病變的部位和性質 腰背部檢查 以望診、觸診、運動檢查和測量、神經系統(tǒng)檢查、特殊的物理檢查項目等順序進行,64,借助影像學檢查,X線平片 斷層攝影 脊 髓 造 影 C T 磁共振 腰椎間盤造影 選擇性脊髓動脈造影 腰椎靜脈造影,65,注意

16、對疼痛性質的鑒別診斷,腰脊神經根出椎管后構成 神 經 干 骶 叢 刺激壓迫的部位不同 疼痛性質也不同 由此可分為 根 性 痛 干 性 痛 叢 性 痛,66,腰痛疾患疼痛評定方法的選擇,腰痛的部位 腰痛的強度 腰痛的特性 腰痛的過程 腰痛的行為 失 能 狀 態(tài),67,腰痛部位的評定,疼痛示意圖特點： 標準的自我報告的評定方法 評價迅速 提供有價值的生理和心理問題信息,68,腰痛部位的評定,疼痛示意圖作用： 評定腰痛的部位及其延伸、疼痛程度和疼痛性質 描述的疼痛可很大程度地解釋疼痛的經歷、心理狀態(tài)和行為 初步篩選需要進行深入心理評定的患者,69,腰痛部位的評定,從疼痛示意圖可獲得如下結果： 量化疼

17、痛區(qū)域的大小 專業(yè)評定者可從示意圖外觀進行主觀定級（按一定程度高低排列） 以標記點記分，獲得解剖區(qū)定級，記分越高，越能反映不恰當?shù)奶弁葱袨?70,腰痛部位的評定,評分標準： （1分，正常；5分，差） 未畫1分 非生理疼痛模式1分 非生理感覺變化1分 一種類型以上的疼痛1分 身體的上、下部均累及1分 標記在體外1分 非特異性符號1分,71,腰痛強度的評定,VAS 是一種連續(xù)性數(shù)字化量表 一致性及密度創(chuàng)造了較高的敏感性 數(shù)字化評定量表 如101點數(shù)字評分法等,口述描述量表（VDS） 或為一種原始評分方法 （如McGill疼痛問卷中現(xiàn)有疼痛指數(shù)） 或為比例評定方法 （如Borg疼痛量表）,72,腰痛

18、特性的評定,McGill疼痛問卷 也用于其他肌肉骨骼和疼痛綜合征 并可重復實驗 有人認為是 腰痛評定領域的金標準之一,73,腰痛過程的評定,采用疼痛日記方法 患者自評 以日或小時的時間間隔記錄,74,腰痛過程的評定,疼痛日記的特點： 連續(xù)記錄疼痛相關結果的范圍 如：疼痛的嚴重程度 疼痛發(fā)作的頻度 持續(xù)疼痛的時間 藥物用法對疼痛的效應 日?；顒訉μ弁吹男?75,腰痛行為的評定,為一種系統(tǒng)化的行為觀察 通過觀察患者腰痛時的行為，以提供有關患者與功能直接相關的失能的量化數(shù)據,76,腰痛行為的評定,觀察內容： 一系列明顯的、出現(xiàn)與腰痛經歷 直接相關的行為 如：痛苦的臉部表情 支 撐 動 作 保 護 性 運 動 抓 擦 嘆 息,77,腰痛與失能的評定,Qswestry腰痛指數(shù)項目（10項）： 疼痛強度 自理活動（洗漱、穿衣等） 提舉物體 行 走 坐 站 立 睡 眠 性生活 社交活動 出 行,78,腰痛與失能的評定,Qswestry腰痛指數(shù) 其他項目： 11點數(shù)字評分法 指導詞：請在每一項中選擇最貼切您自身問題的選項,Qswestry腰痛指數(shù) 評 分