透析的充分性課件

1、透析的充分性,透析的定量,小分子清除 尿素作為尿毒癥毒素的替代標(biāo)志 PUN 乏力、嘔吐頭痛和出血傾向 無(wú)嚴(yán)重的消化道出血、心血管、神經(jīng) 和精神表現(xiàn)。 標(biāo)志溶質(zhì)而非其毒性。 應(yīng)用原因：容易測(cè)定 體液各室分布均勻 與蛋白代謝相關(guān) 與透析患者預(yù)后相關(guān) 大分子、測(cè)定困難、毒性更大的一個(gè)替代性標(biāo) 志,透前PUN和Cr濃度作為衡量透析充分性的不足 PUN 透析效果好 透析不充分 蛋白攝入 、 消耗 肌容積 Cr 死亡危險(xiǎn) PUN 和 Cr 理想的肌容積和營(yíng)養(yǎng)狀況 死亡率 應(yīng)用PUN和Cr的水平作為衡量所有患者的透析充分性并不 合適,血液側(cè)的尿素動(dòng)力學(xué)模型 Kt/V spKt/V=-Ln(R0.008T)（

2、43.5R)UF/BW R=透后spPUN/透前spPUN T=透析時(shí)間 0.008T=透析過(guò)程中尿素生成的校正因子 UF=超濾量（L） BW=透后體重（kg）,透后尿素反彈30-60分完成 理論： 彌散理論 細(xì)胞內(nèi) (UN) 彌散延遲 細(xì)胞外(UN) 30-60分平衡 灌注理論 腦、心臟、肺 血流量 UN清除 30-30分平衡 肌肉、骨骼、脂肪、皮膚 血流量 UN 清除,無(wú)論尿素反彈的確切機(jī)制如何，透后PUN反彈的程度是很大的。 ePUN:透后30分采血 透析結(jié)束前30分采血 透析開(kāi)始80分采血 eKt/V=（spKt/V0.24) A-V:spKt/V0.60(spKt/V)/T0.03

3、V-V:spKt/V0.47(spKt/V)/T0.02 IHD:stdKt/V=168(1e-ekt/v)/T/(1e-ekt/v)/ekt/v 168/(NT)1,尿素減少率 spURR=(透前PUN透后PUN) /透前PUN100 考慮超濾和透析過(guò)程中尿素的生成URR校正 mURR=1R/（12UF/BW）0.01T100 R=透后spPUN/透前spPUN mURR比URR與spKt/v更不易受到尿素反彈的影響,尿素清除率和時(shí)間的乘積 Kt是否優(yōu)于Kt/v Kt/V與死亡率呈J型曲線(xiàn)，高與低均不好 等效腎清除率（EKR）：研究少 IHD與MD劑量的對(duì)比 EKR=尿素生成率/TACure

4、a,小分子物質(zhì)的清除和預(yù)后 哪種參數(shù) spKt/V與spURR來(lái)評(píng)價(jià)透析劑量有很多問(wèn)題 ，但指南推薦 。 透析劑量多少就夠了：N=3次/W DOQI: spKt/V1.2(eKt/V1.0) sp URR65 應(yīng)對(duì)不充分事件：spKtk/V1.3(eKt/V1.1) spKt/V70,中分子的清除 5002000D（3001200D） 糖基化終產(chǎn)物、2-mg、補(bǔ)體D、氧化產(chǎn) 物、肽及PTH。 影響： 小：血液及透析液流速 大：透析膜的孔徑和表面積 透析時(shí)間 分子的大小和室間轉(zhuǎn)運(yùn)速度較慢，需要較頻繁和 較長(zhǎng)時(shí) 間的高通量透析才能有效清除之。 目前尚無(wú)研究能證實(shí)增加中分子清除對(duì)提高生存率有益 但H

5、EMO研究高通量3.7年透析 生存率 3.7年透析 毫無(wú)裨益,水和鹽的清除 越來(lái)越多證據(jù)表明：透析中的低血壓與急性冠脈綜合征、心律失常導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)度增加是相關(guān)的 緩慢、長(zhǎng)時(shí)間的充分超濾對(duì)減少高血壓和死亡率有益 不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)在透析過(guò)程中保持臥位以進(jìn)行更多的脫水,蛋白氮呈現(xiàn)率（PNA）和營(yíng)養(yǎng) 狀況穩(wěn)定： 蛋白分解代謝率（PCR）=蛋白攝入=PNA nPNA（以體重標(biāo)準(zhǔn)化）：g/kg.d =透前PUN/A（B/spKt/V）（C/spKt/V）0.168 PUN:mg/dl 周3次透析 第1次 第2次 第3次 A 36.3 25.8 16.3 B 5.48 1.15 4.3 C 53.5 56.4 56.6 周2次透析 第1次 第2次 A 48 33 B