醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務科)

1、醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務科）醫(yī)院評審醫(yī)務處相關工作內容概要1、1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。有調研、有具體實施措施。3、1261控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。4、2411完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5、2431加

2、強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6、有出院患者健康教育相關制度并落實。2有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7、2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。8、2621向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得

3、其同意，說明內容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9、2631對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 10、2651保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2741對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。 12、3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督

4、導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 13、3231有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3311有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。15、3321有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。16、3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有

5、對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。19、3521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。20、3611根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）22、3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）并建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫，有培訓，對醫(yī)療

6、安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3921建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。25、3101 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。26、4112職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)

7、進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質量管理協(xié)調機制。27、4113科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。28、4122醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。29、4211有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。30、4212有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。 31、4221根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善

8、的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。32、4222執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。33、4223有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。34、4231有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。35、4241有醫(yī)療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調與討論機制。3

9、6、4242落實患者安全目標。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4243開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓，有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。38、4252科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。39、4261有全員質量與安全教育和培訓。40、4271建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分

10、級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。 41、4.3醫(yī)療技術管理。42、4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進。43、4511有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4521有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動，有培訓，主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4522根據病情，

11、選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4524（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4527開展單病種過程質量管理，主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量。49、4528對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責明確，診療規(guī)范。50、4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。2有院科兩級的質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、45

12、41有院內會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4542有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4551制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4552用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4561醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。56、4562對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4563出院

13、患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。58、4571由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理，有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。 59、4572醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制

14、質量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4573根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。61、4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現有醫(yī)療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、458對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4611有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件，主管部門

15、履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。64、4612有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。公開手術醫(yī)師權限，并及時更新。65、4621有患者病情評估與術前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4622根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4631在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序，包括手術方案利弊、使用耗材、用血、根據病理結果調整手術方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4641有重大手術（包

16、括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關人員培訓，主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。69、4642有急診手術管理的相關制度與流程，相關人員培訓，多部門協(xié)調機制有效，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4651有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關人員進行培訓。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、466 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。72、4662手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序

17、，其結果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4671制訂患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4672手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措

18、施。75、468 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4682醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發(fā)癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。77、4683有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學科、感染性疾病、中醫(yī)、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。7