檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作手冊.docx

1、運城現(xiàn)代婦科醫(yī)院檢驗科質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室負責人： 劉繼霞 質(zhì)控員： 侯璐慶 王亞娟 樊鈺 填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報相應的考核組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點表認真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作職責在科主任的帶領(lǐng)下開展工作，完成各項質(zhì)量與

2、安全管理工作任務，做好工作記錄，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，促進持續(xù)改進。本年度培訓計劃：檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標準一、實驗室質(zhì)量與安全管理重點項目：1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，有明確的職責。 有 無2、有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。 有 無3、建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、標準操作規(guī)程和記錄表格等。 是 否4、有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。 是 否5、相關(guān)人員知曉本崗位的職責要求。 是 否6、質(zhì)量體系完整，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。 是 否 7、有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。

3、是 否8、實驗室與護理部、感控科共同制定完整的標準采集運輸指南，臨床相關(guān)人員可以方便獲取。 是 否9、實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程、保留標本接收和拒收的記錄。有 無10、對標本全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。 是 否11、標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，存儲標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。 是 否 12、對臨床相關(guān)人員定期培訓。 是 否13、實驗室與護理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程與記錄。 有 無14、根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在的問題落實整改措施。 是 否15、標本采集、運送規(guī)范，標本合格率95%。 是 否16、標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。 是 否17、室內(nèi)質(zhì)控

4、覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。 是 否18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。 是 否19、制定實驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。 是 否20、室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字。 是 否二、室內(nèi)室間質(zhì)控重點項目：1、臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質(zhì)量控制流程。 有 無2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。 有 無3、細菌、分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。 有 無4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。 有 無5、采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。 是 否6、病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。 是 否7、對未知標準進行血清學監(jiān)測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。 是 否

5、 8、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。 是 否9、有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。 是否 10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。 是 否 11、明確無法提供相應評價計劃的項目的目錄/清單。 是 否14、對無法提供相應評價計劃的項目，應有代替評估方案。 有 無15、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。 是 否17、使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關(guān)規(guī)定。 是 否18、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進行校準。 是 否19、有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與

6、管理。 是 否20、有定期校準、維修維護記錄。 是 否21、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。 是 否22、有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。 是 否23、定期對POCT結(jié)果進行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間比對并明確比對的允許偏倚。 是 否 24、對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。 是 否25、POCT項目比對100%。 是 否26、建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。 是 否27、實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。 是 否28、提供自動取化驗單報告系統(tǒng)。 是 否29、標本使用條形碼管理。 是 否30、實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在

7、線查詢資料。 是 否一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點三月份室內(nèi)、

8、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：三月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點四月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：四月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點五月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)

9、控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：五月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：六月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點上半年工作總結(jié)：七月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院

10、級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：七月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點八月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：八月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點九月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任

11、人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：九月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點十月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：十月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點十一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：十一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工