第三章水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常.docx

1、第三章 水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常水和電解質(zhì)廣泛分布在細(xì)胞內(nèi)外參與免疫體內(nèi)許多重要的功能和代謝活動(dòng)對(duì)正常生命活動(dòng)的維持起著非常重要的作用體內(nèi)水和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡是通過副教授神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的臨床腹腔上常見的水與電解質(zhì)代謝紊亂有高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水腫水中毒低鈉血癥和高鈉血癥、低鉀血癥和高鉀血癥等正常人血液的酸堿度即pH值始終保持在一定的水平，其變動(dòng)范圍很小。血液酸堿度的相對(duì)恒定是機(jī)體進(jìn)行正常生理活動(dòng)的基本條件之一。酸堿平衡的調(diào)節(jié)，依賴緩沖體系、肺和腎、離子交換等調(diào)節(jié)作用，把過剩的酸或堿給予消除，使體內(nèi)酸堿度保持相對(duì)平衡狀態(tài)。體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過多，超出機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，或者肺和腎功能

2、障礙使調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能障礙，均可使血漿中HCO3-與H2CO3濃度及其比值的變化超出正常范圍而導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，如酸中毒或堿中毒。水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失常在臨床醫(yī)術(shù)上十分常見許多器官系統(tǒng)畢業(yè)的疾病地區(qū)一些全身性的病理過程，外界環(huán)境的某些變化某些醫(yī)源性因素如藥物使用不當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失常如果得不到及時(shí)的糾正，可使全身各器管系統(tǒng)雜志特別雜志是心血管系統(tǒng)社會(huì)神經(jīng)科室系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙嚴(yán)重時(shí)常可導(dǎo)致死亡主治因此水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失常的自然問題是醫(yī)學(xué)方面副教授科學(xué)中極為重要的問題婦產(chǎn)得以之一受到了醫(yī)學(xué)疑難就讀科學(xué)國(guó)際工作者的普遍重視第一節(jié) 失水及水中毒

3、補(bǔ)液種類治療方法療效評(píng)價(jià)低滲性失水（失鈉失水）血清Na+：135mmol/L血漿滲透壓：280mmol/L等滲溶液、3%氯化鈉1、積極治療原發(fā)病。2、途徑： 輕度（Na+ 130135mmol/L），口服為主，靜脈為輔；中度（Na+120130mmol/L），靜脈為主，口服為輔；重度（Na+120mmol/L），全部靜脈補(bǔ)充。3、先快后慢，分次完成：補(bǔ)鈉量（g）=（血清Na正常值142實(shí)測(cè)血清Na值）mmol/L0.6*體重（kg）17mmol/L （*男性為0.6，女性為0.5）計(jì)算所需3%氯化鈉的量，第一天先補(bǔ)充1/2，加鈉每天正常需要量4.5g,進(jìn)行補(bǔ)充，另外還應(yīng)補(bǔ)給日需要液體量2000

4、ml。其余1/2在第二天補(bǔ)給。4、注意鉀、鎂、鈣的補(bǔ)充。1、每68小時(shí)監(jiān)測(cè)全身狀況及血鈉濃度，調(diào)整治療計(jì)劃；2、脈搏、血壓正常，尿量增加，血鈉、血漿滲透壓升高，說明治療有效。等滲性失水（鈉水成比例丟失）血清Na+：135145mmol/L血漿滲透壓：280310mmol/L等滲溶液0.9%氯化鈉首選1、治療原發(fā)病。2、等滲鹽水需要量（mL）=紅細(xì)胞壓積上升值紅細(xì)胞壓積正常值體重（kg）200（正常紅細(xì)胞壓積 男0.48，女0.42）丟失量（L）=（實(shí)測(cè)血清Na+濃度正常血清Na+濃度142）mmol/L0.6*體重（kg）正常血清Na+濃度142 mmol/L（*男性為0.6，女性為0.5）如

5、脈搏細(xì)速、血壓下降，快速靜滴上述溶液3000ml，恢復(fù)血容量；無血容量不足表現(xiàn)，可給上述用量的1/22/3,另加2000ml水和氯化鈉4.5g。3、防治電解質(zhì)、酸堿紊亂。1、每68小時(shí)監(jiān)測(cè)全身狀況及血鈉濃度，調(diào)整治療計(jì)劃；2、失水糾正，脈搏、血壓正常，不出現(xiàn)嚴(yán)重的高氯血癥和低鉀血癥，說明治療效果好。高滲性失水（失水失鈉）血清Na+：145mmol/L血漿滲透壓：310mmol/L補(bǔ)水5%葡萄糖或0.45%氯化鈉1、去除病因，減少失液。2、補(bǔ)液量 （ml）= （實(shí)測(cè)血清Na+濃度正常血清Na+濃度142）mmol/L4（女為3）體重（kg） 當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的1/2，加生理需要量2000 ml，以

6、免水中毒。3、防治電解質(zhì)、酸堿紊亂。 1、每68小時(shí)監(jiān)測(cè)全身狀況及血鈉濃度，調(diào)整治療計(jì)劃；2、血鈉濃度降低、血漿滲透壓恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，尿量增加，尿比重下降，說明治療有效。水中毒（稀釋性低鈉血癥）血清Na+135mmol/L尿Na+一般20mmol/L血漿滲透壓280mmol/L1、積極治療原發(fā)病。2、嚴(yán)格控制水?dāng)z入，每日入量限制在7001000ml。2、脫水、利尿：首選 呋塞米2060mg，每日34次口服。3、注意糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。4、血液透析。臨床癥狀改善，血鈉濃度升高。注 意低滲性失水（失鈉失水）1、3%氯化鈉100ml = 0.9%氯化鈉77 ml +10%氯化鈉23 m

7、l 或 3%氯化鈉650ml = 0.9%氯化鈉500 ml +10%氯化鈉150ml 2、補(bǔ)鈉要緩慢進(jìn)行，Na以每小時(shí)0.51mmol/L的速度上升，至少4小時(shí)以上，隨時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉水平和患者的神經(jīng)狀態(tài)；在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)最多增加1015mmol/L，過快糾正低鈉血癥可能會(huì)引起腦橋髓鞘破壞；當(dāng)血清鈉低于125mmol/L時(shí)，糾正血清鈉更應(yīng)緩慢，治療開始階段，612小時(shí)內(nèi)，使血清鈉達(dá)到125130mmol/L臨床癥狀改善即可，并不要求到達(dá)正常值，以防糾正過快引起腦橋髓鞘破壞和腦出血。注意監(jiān)測(cè)血鈉和血漿膠體滲透壓； 3、當(dāng)血清鈉濃度接近正常、機(jī)體仍有脫水時(shí)，可補(bǔ)充0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖氯化鈉

8、溶液 ；4、如伴有代謝性酸中毒或?yàn)榉乐垢呗妊Y，可適當(dāng)給予5%碳酸氫鈉溶液，1g碳酸氫鈉含鈉12mmol，作為補(bǔ)鈉的一部分；5、記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、電解質(zhì)、酸堿度。 等滲性失水（鈉水成比例丟失）1、 防止大量輸入生理鹽水后產(chǎn)生高氯血癥，應(yīng)輸入平衡氯化鈉溶液，以下配方更符合生理需要：0.9%氯化鈉1000 ml + 5%葡萄糖500 ml + 5%碳酸氫鈉100 ml 2、肥胖病人應(yīng)減少補(bǔ)液量，消瘦病人應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量； 3、原有低鉀血癥的病人，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)液同時(shí)補(bǔ)鉀；無低鉀血癥者，尿量達(dá)每小時(shí)40ml后補(bǔ)鉀，防止血容量補(bǔ)足后產(chǎn)生稀釋性低鉀血癥。 4、記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重

9、、血壓、脈搏、電解質(zhì)、酸堿度。高滲性失水（失水失鈉）1、高滲性失水實(shí)際也有缺鈉，只是因?yàn)槿彼?，才使血鈉升高，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，防止出現(xiàn)低鈉血癥； 2、如血漿滲透壓高，開始治療的4小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)液速度要快，輸入計(jì)算總量的1/3左右，在治療的12小時(shí)，輸液速度為2550ml/kg，以求迅速補(bǔ)充容量及糾正血液高滲狀態(tài)。3、記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、電解質(zhì)、酸堿度。水中毒（稀釋性低鈉血癥）血清Na+135mmol/L尿Na+一般20mmol/L血漿滲透壓280mmol/L1、 要求：使水負(fù)平衡，進(jìn)水少于出水；2、 急重癥的治療要以保護(hù)心、腦功能為目標(biāo)，以脫水和（或）糾正低滲為目的；3、 高

10、容量綜合征為主者，以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷：首選 呋塞米2060mg，每日34次口服；急重癥2080mg，每6小時(shí)一次靜注；有效循環(huán)血容量不足者，要注意補(bǔ)充有效血容量；4、 低滲血癥者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)；5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。第二節(jié) 鈉代謝異常補(bǔ)液種類治療方法療效評(píng)價(jià)高鈉血癥血清Na+145mmol/L補(bǔ)水5%葡萄糖或0.45%氯化鈉1、積極治療原發(fā)病，立即停止補(bǔ)鈉。 2、關(guān)鍵：制止水分進(jìn)一步丟失，補(bǔ)充水分。 3、補(bǔ)液方法：補(bǔ)液量（ml）=（實(shí)測(cè)血清Na+濃度正常血清Na+濃度142）mmol/L4（女為3）體重（kg） 4、應(yīng)用排鈉利尿劑：呋塞米2040mg，每46小時(shí)一次。 5、

11、注意糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。6、無效時(shí)，血液透析。1、每68小時(shí)監(jiān)測(cè)全身狀況及血鈉濃度，調(diào)整治療計(jì)劃；2、血鈉濃度降低、臨床癥狀改善、其他電解質(zhì)正常、血容量正常，表示治療效果好。低鈉血癥血清Na+135mmol/L高滲溶液3%氯化鈉1、積極治療原發(fā)病。2、補(bǔ)鈉： 補(bǔ)NaCL量（g ）=（Na目標(biāo)值142實(shí)測(cè)Na值）mmol/L0.6*體重（kg）17mmol/L （*男性為0.6，女性為0.5）計(jì)算出所需3%氯化鈉的量，第一天先補(bǔ)充1/2，加每天正常需要量4.5g,進(jìn)行補(bǔ)充。Na以每小時(shí)0.51mmol/L的速度上升，至少4小時(shí)以上，隨時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉水平和患者的神經(jīng)狀態(tài)。 3、促水分排出，限

12、制水分?jǐn)z入：尤其適用于高容量性低鈉血癥，主張使用呋塞米類利尿藥。 4、注意糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。5、無效時(shí)，血液透析。1、每68小時(shí)監(jiān)測(cè)全身狀況及血鈉濃度，調(diào)整治療計(jì)劃；2、臨床癥狀改善為主，加上血鈉濃度升高，才能說明治療有效。注 意高鈉血癥血清Na+145mmol/L1、 對(duì)病情穩(wěn)定、無癥狀的患者，通過口服或鼻胃管補(bǔ)液較為安全有效，如果這樣做困難或患者的臨床狀況需要，可予0.45%氯化鈉溶液靜注；2、 補(bǔ)液：一般輸入低滲液體（0.45%氯化鈉），在低血容量患者必須補(bǔ)充生理鹽水來恢復(fù)其細(xì)胞外液（ECF）溶積；3、 當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的一半，加生理需要量2000 ml，以免水中毒； 4、 補(bǔ)液速

13、度不超過300ml/h為宜，以0.51.0mmol/h的速度補(bǔ)液來降低血清鈉，在前24小時(shí)血鈉下降勿超過12mmol。應(yīng)在4872小時(shí)之間使血鈉水平恢復(fù)正常； 5、 應(yīng)隨時(shí)注意患者的血鈉、鉀水平和神經(jīng)功能以防止糾正過快，并觀察尿量、血流動(dòng)力學(xué)，定期測(cè)尿鈉；如有缺鉀，待尿量達(dá)到40ml/h后補(bǔ)充鉀； 6、 注意糾酸。低鈉血癥血清Na+5.5mmol/L原則：立即停止補(bǔ)鉀；積極防治心律失常；迅速降低血鉀濃度，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和排鉀；治療原發(fā)?。谎簝艋＞唧w方法：1、10%葡萄糖酸鈣 1020ml靜注25分鐘，拮抗高血鉀對(duì)心肌細(xì)胞膜的毒性效應(yīng)，降低發(fā)生室顫的危險(xiǎn)性； 2、5%碳酸氫鈉：50ml靜

14、注5分鐘以上（對(duì)終末期腎病患者可能效果差），以后每小時(shí)80120ml； 3、 葡萄糖加胰島素：10%葡萄糖500ml和10U普通胰島素靜滴，或用25%50%葡萄糖，按每4g葡萄糖給予1U普通胰島素持續(xù)靜脈滴注； 4、 選擇性2受體激動(dòng)劑：霧化吸入舒喘靈 1020mg 15分鐘以上； 5、 利尿劑：速尿4080mg/kg，緩慢靜注； 6、 聚苯乙烯磺酸鈉100g灌腸； 7、 如合并腎衰，首選血液透析。1、每34小時(shí)監(jiān)測(cè)全身狀況及血鉀濃度，調(diào)整治療計(jì)劃；2、血鉀濃度下降、心電圖檢查有所改善（T波下降、QRS及PR間期縮短、P波出現(xiàn)）臨床癥狀改善，說明治療有效。低鉀血癥血清K+2.0mmol/L）；

15、臨床癥狀改善；3、無補(bǔ)鉀并發(fā)癥：靜脈炎、靜脈壞死、高鉀、低鈣等，說明治療有效。注 意高鉀血癥血清K+5.5mmol/L1、 輕度高鉀血癥（5.56mmol/L）：排除體內(nèi)的鉀離子；中度高鉀血癥（67mmol/L）：促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重高鉀血癥（7mmol/L并有相應(yīng)的心電圖改變）：采取綜合性治療。2、 鈣劑作用持續(xù)時(shí)間短，要警惕血鉀濃度反跳，同時(shí)也要避免用藥過量，需連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、反復(fù)測(cè)血鉀濃度；3、 使用堿性溶液來降低血鉀濃度，開始作用慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，也要避免用藥過量；4、 腎素、ACEI類、吲哚美辛等藥物應(yīng)停用。低鉀血癥血清K+700ml,每小時(shí)30ml則補(bǔ)鉀安全；4、 濃度0.3%

16、；5、 每日補(bǔ)鉀量不宜過多，15g氯化鉀；6、 補(bǔ)鉀后患者心率減慢是血鉀升高的標(biāo)志，此時(shí)應(yīng)作心電圖檢查。 第四節(jié) 酸堿平衡失常治療方法療效評(píng)價(jià)代謝性酸中毒病史 、Kussmaul呼吸、血?dú)夥治鰌H 7.45、HCO3-、AB、BB、SB、BE增加，血清K+降低，在未用利尿劑的情況下，尿Cl- 10mmol治療重點(diǎn)是處理原發(fā)病，避免堿攝入過多。1、低氯，輸含氯溶液有效，首選生理鹽水，以補(bǔ)足為原則，一般每日20002500ml。 2、酸丟失(嘔吐、胃腸減壓)需補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，偶爾需補(bǔ)H+。3、代謝性堿中毒嚴(yán)重者（pH 7.65，HCO3-4550 mmol），補(bǔ)酸：補(bǔ)酸量（mmol）=測(cè)得HCO3-希

17、望達(dá)到HCO3- mmol/L體重kg0.4補(bǔ)酸量（mmol）=血清氯正常值血清氯測(cè)得值 mmol/L體重kg0.21mol/L鹽酸150ml+0.9%氯化鈉/5%葡萄糖溶液1000ml ，配成0.15 mol/L鹽酸，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入（2550ml/h），第一個(gè)24小時(shí)輸入1/24、對(duì)腎功能衰竭者，必要時(shí)可用血液透析。1.每34小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)，調(diào)整治療計(jì)劃；2.血pH、 HCO3-降至接近正常值，臨床癥狀改善，血清電解質(zhì)正常，表示治療有效。治療方法呼吸性酸中毒動(dòng)脈血?dú)釶aCO2升高、pH減低，ABSB, HCO3-正常治療原則是治療原發(fā)病，改善通氣。1、首先要找通氣不足的

18、原因，改善肺泡通氣、減低CO2潴留，必要時(shí)用機(jī)械通氣支持。2、急性呼吸性酸中毒治療中最重要的一點(diǎn)是氣管插管機(jī)械通氣。3、吸氧：低濃度吸氧（24%35%），除非急性呼吸衰竭才采用高濃度吸氧（50%60%）。4、補(bǔ)液：一般不主張應(yīng)用堿性藥物。防止低鉀、低鈣血癥。1、 每34小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)2、 通氣功能改善，病人由昏迷轉(zhuǎn)為清醒3、 尿量增加4、 血清電解質(zhì)正常表示治療有效。呼吸性堿中毒動(dòng)脈血?dú)釶aCO2減低、pH升高，AB16mmol/L提示代謝性酸中毒；4Kcal 1g脂肪9Kcal 1g蛋白質(zhì)4Kcal正常機(jī)體的蛋白質(zhì)需要量為0.81.0g/kg.d，應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量則增加，可達(dá)1.21.5/kg.d，糖尿病伴糖尿病腎病而腎功能正常蛋白質(zhì)限制0.8g，尿素氮升高者應(yīng)限制在0.6g。注：常用單純酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原 發(fā)改 變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代 償 時(shí) 限代償極限呼吸性酸中毒PaCO2H