糖尿病昏迷業(yè)務學習

1、糖尿病昏迷業(yè)務學習內(nèi)容主持醫(yī)生邱振軍職稱主治醫(yī)師科別急診科時間2014年12月參加人員賴礎魯，格日樂圖，白嘎拉，郭慶，陳志，呼斯楞學習內(nèi)容：糖尿病酮癥酸中毒 【病史采集】 1糖尿病史及類似發(fā)病史； 2誘因：急性感染、嚴重創(chuàng)傷、外科手術、妊娠、分娩、治療不當、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應激； 3癥狀： （1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等； （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaulrespiration），呼氣中的酮味； （4）意識障礙； （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。 【體格檢查】 1生命體征； 2脫水與休克體征； 3酸中毒

2、體征：呼吸深大，有酮味。 【實驗室檢查】 1急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析，尿糖、尿酮、血常規(guī)、血酮； 2心電圖、胸部線片（必要時）。 【診斷】 對可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血氣分析或二氧化碳結(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。 【鑒別診斷】 應與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 【治療原則】 1一般治療： （1）吸氧； （2）昏迷者置尿管，記出入量； （3）生命體征的監(jiān)測； （4）監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH； 2補液： （1）急診送實驗室查前述指標后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水；

3、 （2）視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。若無心衰，最初2小時可輸入10002000ml，從第2、6小時約輸入10002000ml，第一個24小時輸液總量可達40006000ml。病人清醒，則鼓勵飲水。 3胰島素治療： （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，即0.1U/Kg/，若血糖極高如大于33.3mmol/L，可考慮給負荷劑量胰島素； （2）小時后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因； （3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，維持血糖在11.1mmol/L左右； （4）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進食，則轉(zhuǎn)入平時治療。 4

4、補鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補鉀外，治療開始可靜滴補鉀； 5補堿：PH7.1或CO2CP10mmolL，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補堿； 6消除誘因，防治并發(fā)癥： （1）抗菌素防治感染； （2）防治腦水腫、心衰、腎衰。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 【病史采集】 1誘因： （1）各種感染和應激因素，如手術、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等； （3）糖或鈉攝入過多。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。 2多發(fā)生在50歲以上老年人。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。 3癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀?！倔w格檢查】 1全身檢查； 2

5、脫水征； 3精神神經(jīng)體征。 【實驗室檢查】 1血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計算或直接測）、腎功、尿糖、尿酮體； 2心電圖、胸部線，必要時頭顱CT。 【診斷】 對中老年病人，有前述病史誘因及以下實驗室指標，無論有無糖尿病史，都應考慮本病之可能。 1血糖33.3mmol/L； 2血鈉150mmol/L； 3血滲透壓330mOsm/L； 4尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。 【鑒別診斷】 1糖尿病酮癥酸中毒； 2乳酸性酸中毒； 3低血糖性昏迷； 4其它原因引起的昏迷。 【治療原則】 1一般治療： （1）吸氧； （2）監(jiān)測生命體征與液體出入量； （3）監(jiān)測血糖和血漿滲透壓； （4）消除

6、誘因，積極抗感染。 2補液： （1）胃腸道補液：鼓勵病人飲水或插管分次注入水； （2）靜脈補液：一般先輸0.9氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（350mosmL）可輸0.450.6氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。 低血糖危象 【病史采集】 1過去病史、進食情況、運動； 2糖尿病治療情況； 3癥狀： （1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進、手足顫動； （2）腦功能障

7、礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【體格檢查】 1生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2其它。 【實驗室檢查】 1血糖2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2B超、CT（必要時）、心電圖。 【診斷】 1低血糖癥狀、體征； 2血糖2.8mmol/L； 3立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【鑒別診斷】 與反應性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 【治療原則】 1急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈首劑靜注50葡萄糖4060ml，然后繼用510葡萄糖靜點，直到病人清醒、血糖正常；