彌漫性血管內(nèi)凝血課件.ppt

1、彌漫性血管內(nèi)凝血,泉州兒童醫(yī)院NICU 曾建軍,定義,嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致微血管內(nèi)廣泛凝血，并繼發(fā)纖溶 獲得性全身性血栓-出血綜合征 非獨(dú)立疾病，是病理過(guò)程 常呈時(shí)相性變化,病因,感染性疾病（29%） G-細(xì)菌感染性敗血癥 G+細(xì)菌感染性敗血癥 病毒血癥、立克次體、原蟲(chóng)、真菌、螺旋體感染 惡性腫瘤與白血?。?8.3%） 以AML（M3）最多見(jiàn) 手術(shù)與創(chuàng)傷（12.7%） 產(chǎn)科疾?。?.6%） 其他（21.4%）,發(fā)病機(jī)理,血管內(nèi)凝血的發(fā)生 組織因子大量表達(dá)與入血 血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損 致凝物質(zhì)入血 大量血小板與血細(xì)胞破壞 繼發(fā)性纖溶的發(fā)生 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放Pg激活劑 血管內(nèi)皮釋放P

2、g激活劑 血管內(nèi)凝血同時(shí)繼發(fā)纖溶 DIC原發(fā)病、受損組織,DIC發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程,原發(fā)病使凝血因子和血小板處于動(dòng)員與輕度消耗狀態(tài), 常纖溶受抑 - 血液易凝，DIC前期 進(jìn)入DIC , 盡管纖溶與凝血系統(tǒng)同時(shí)啟動(dòng): 凝血快, 纖溶慢 - 血管內(nèi)凝血為主: 凝亢期 血管內(nèi)凝血仍進(jìn)行，但繼發(fā)纖溶越來(lái)越顯著 -血管內(nèi)凝血與纖溶并存：凝溶期 凝血因子與血小板過(guò)分減少-血管內(nèi)凝血過(guò)程逐漸減少, 纖溶仍在 -纖溶減弱，凝衰期,DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素,引起DIC動(dòng)因的性質(zhì)與數(shù)量 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能狀態(tài) 纖溶系統(tǒng)活性 血液流變學(xué)改變 血液止血機(jī)制成分改變 血管床與血流動(dòng)力學(xué) 肝臟和骨髓的功能狀態(tài),DIC的

3、類(lèi)型,從病理生理學(xué) 代償型 臨表較輕，消耗與補(bǔ)償平衡 ：Pt、Fg、FV、FVIII正常，F(xiàn)DP（+） 失代償型 臨表較重，消耗 ：Pt、Fg、FV、FVIII減少，F(xiàn)DP（+） 過(guò)代償型 常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，補(bǔ)償過(guò)盛 ： Pt、Fg、FV、FVIII增多， FDP（+） 從臨床 急性型 ：61% 數(shù)小時(shí) 1-2天: 促凝物質(zhì)短時(shí)間大量入血，致凝 代償 - 嚴(yán)重癥狀 亞急性型 ：19% 數(shù)天 數(shù)周 ：促凝物質(zhì)較慢入血，致凝部分被代償 慢性型 ：20% 數(shù)月 數(shù)年：促凝物質(zhì)不強(qiáng)入血，代償 致凝 - 出血輕，器官功能障礙,臨床表現(xiàn),原發(fā)病 DIC的臨床表現(xiàn)取決于類(lèi)型，急性型突出 出血 時(shí)期、突然，廣

4、泛，不能解釋?zhuān)云つw粘膜多，顱內(nèi)出血致死 Pt/ 凝血因子（消耗、被Pg水解、肝功不全）/ 后期FDP的強(qiáng)大抗凝作用/ 血管內(nèi)皮的損傷 引起與（或）加重休克 激肽與激活的補(bǔ)體成分/ PAF/ 凝血與纖溶產(chǎn)物 出現(xiàn)微血栓 可出現(xiàn)于各個(gè)器官，以腎、肺、腎上腺、皮膚常見(jiàn) 癥狀取決于受累程度及部位 程度決定于機(jī)體纖溶狀態(tài)/ 堵塞程度/ 持續(xù)時(shí)間 血管內(nèi)溶血 10-20%,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的檢查 反映凝血過(guò)程啟動(dòng)的實(shí)驗(yàn)：TF、FVII 反映凝血過(guò)程激活的實(shí)驗(yàn)：FIX FX激活肽、F1+2 反映凝血酶作用的實(shí)驗(yàn)：FPA、FPB、纖維蛋白原單體、TAT、PCP 反映凝血因子減少的實(shí)驗(yàn)：CT、A

5、PTT、PT、FVIII、FV、Fg 反映抗凝物質(zhì)變化的實(shí)驗(yàn)：AT-III、HC-II、PC、PS、TFPI 血小板檢查 血小板的數(shù)量與形態(tài) 血小板功能與出血時(shí)間 血小板活化率：GMP140 血小板釋放產(chǎn)物：B-TG、PF4、TXB2 纖溶系統(tǒng)的檢查 反映纖溶酶作用的實(shí)驗(yàn)：血塊溶解實(shí)驗(yàn)、FDP、D-dimer 反映纖溶成分的實(shí)驗(yàn)：Pg、a2-AP 血管內(nèi)溶血的檢查 其他,急性DIC各期的主要實(shí)驗(yàn)室檢查,DIC的診斷,引起DIC的原發(fā)病 DIC的臨床表現(xiàn) DIC的實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 由于DIC的病理改變復(fù)雜，目前實(shí)驗(yàn)室檢查多缺乏特異性，因此DIC的診斷應(yīng)是：多指標(biāo)同步檢測(cè)、綜合判斷、連續(xù)觀察明確診斷,臨

6、床表現(xiàn)與分期,早期：血液處于高凝狀態(tài)，微循環(huán)內(nèi)有廣泛的微血栓形成 休克、急性腎功能障礙、肢端紫紺 中期：凝血與纖溶并存，大量血小板和凝血因子消耗 出血、溶血、多個(gè)器官功能障礙 后期：繼發(fā)纖溶活躍，血液凝固性減低 廣泛出血，多器官功能衰竭,DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn) 存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病 有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血栓癥狀、體征：如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全 抗凝治療有效,DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 主要診斷指標(biāo)：同時(shí)有3項(xiàng)以上 Pt100109/L或進(jìn)行性下降，或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高

7、（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性下降，或4.0g/L 3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L或D-dimer（+） PT或 3s或呈動(dòng)態(tài)變化 纖溶酶原含量及活性降低 AT-III降低（不適用于肝?。?FVIII 50%（肝病必具備）,DIC緊急情況下的診斷,主要診斷指標(biāo)：同時(shí)有3項(xiàng)以上 Pt100109/L或進(jìn)行性下降 纖維蛋白原1.5g/L，或進(jìn)行性下降 3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L或D-dimer（+） PT或 3s或呈動(dòng)態(tài)變化 周?chē)t細(xì)胞碎片2%,白血病合并DIC的診斷,Pt50109/L，或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（B-TG，P

8、F4，TXB2，GMP-140） 纖維蛋白原1.8g/L，或進(jìn)行性下降 3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L或D-dimer（+） PT或 3s或呈動(dòng)態(tài)變化 纖溶酶原含量及活性降低 AT-III降低,肝病合并DIC的診斷,Pt50109/L，或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 纖維蛋白原1.0g/L 3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP 60mg/L或D-dimer（+） PT或 5s或呈動(dòng)態(tài)變化 FVIII 50%（肝病必具備）,DIC的早期診斷,臨床疑診DIC，但未達(dá)到DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列3項(xiàng) TF活性（+） SFM（+） FPA（2pmol/ml） TAT

9、（4ug/ml） 纖溶產(chǎn)物B B15-42 (1ug/ml) Ddimer (3ug/ml) AT-III(60%) 隨病情進(jìn)展,DIC診斷積分增加,特別是數(shù)天內(nèi)Pt或Fg急劇減低及FDP劇增 應(yīng)用肝素后DIC積分減少,以上改善甚至正常 血栓彈力圖的改變 由塑料試管檢測(cè)PT縮短,DIC的鑒別診斷,原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 嚴(yán)重肝病 血栓性血小板減少性紫癜 VitK缺乏 先天性出凝血異常性疾病 血栓栓塞,嚴(yán)重度的判斷,尚無(wú)滿意的判斷指標(biāo)，一般認(rèn)為主要根據(jù)Fg、Pt及癥狀體征情況 輕度 Fg1g/L，Pt 50109/L，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn) 中度 Fg 0.5-1g/L，Pt 20- 50109/L，伴不同

10、程度的活動(dòng)性出血或栓塞表現(xiàn) 重度 Fg 0.5g/L，Pt 20109/L，伴不同程度的活動(dòng)性出血或栓塞表現(xiàn),治療,要求達(dá)到 改善基礎(chǔ)疾病 阻止DIC的發(fā)展 避免因出血造成的死亡,治療1 - 去除病因與誘因,原發(fā)病治療 盡速去除引起DIC的病因治療的關(guān)鍵 改善微循環(huán) 保證灌流充足是防治的重要措施 補(bǔ)充血容量 早期：低右抗血栓形成 晚期：血漿 解除血管痙攣 a腎上腺素能受體阻斷劑 及時(shí)糾正電解質(zhì)與酸鹼平衡紊亂 改善缺氧狀態(tài),治療2 - 發(fā)病學(xué)治療,中斷血管內(nèi)凝血 肝素 AT-III 其他 補(bǔ)充耗竭物質(zhì) 消除已形成血栓 抑制殘存纖溶活性,治療3 - 其他輔助治療措施,保護(hù)重要器官功能 如強(qiáng)心、呼氣

11、末加壓給氧、利尿、能量合劑 同時(shí)監(jiān)測(cè)反映心、肺、肝、腎等臟器的功能指標(biāo) 抑制白細(xì)胞-血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng) 如使用PAF拮抗劑、己酮可可鹼、抗CD11/CD18單抗等 保護(hù)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 如使用含纖粘蛋白或富含纖粘蛋白的冷沉淀等,療效判定標(biāo)準(zhǔn),療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈 出血、休克、臟器功能不全等DIC表現(xiàn)消失 低血壓及瘀斑等體征消失 Pt、Fg及其他凝血象和FDP結(jié)果恢復(fù)正常 顯效 以上3項(xiàng)指標(biāo)有2項(xiàng)符合 進(jìn)步 以上3項(xiàng)指標(biāo)有1項(xiàng)符合 無(wú)效 患者經(jīng)治療后，DIC癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或病情惡化死亡,療效判定標(biāo)準(zhǔn),重要生命體征每4小時(shí)檢查1次 動(dòng)態(tài)判斷 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每8小時(shí)檢查1次 及時(shí)調(diào)整 按照Bick的D

12、IC計(jì)分： 48h內(nèi)升高10分對(duì)治療反應(yīng)好，繼原治療 48h內(nèi)升高9分穩(wěn)定DIC狀態(tài)，分析原因，調(diào)整治療，并每48h作一療效判定 72h內(nèi)降低10分治療失敗，預(yù)后不佳,DIC治療中存在的幾個(gè)問(wèn)題,肝素?,簡(jiǎn)介 從哺乳動(dòng)物組織尤其是肥大細(xì)胞中分離 注射后與AT-III結(jié)合使抗凝活性1000倍 IIa ：分子量5400D Xa ：分子量5400D 劑型 標(biāo)準(zhǔn)肝素 分子量大小不一（5000-30000D） 低分子量肝素（平均4000-6000D）,低分子量肝素的特點(diǎn),抗FXa作用較強(qiáng) 生物利用度高，T 長(zhǎng)，可皮下給藥 一般無(wú)須監(jiān)測(cè) 一般不出現(xiàn)自發(fā)性出血,肝素的藥動(dòng)學(xué),不通過(guò)胃腸黏膜吸收 持續(xù)靜點(diǎn) 抗

13、凝作用立即發(fā)生 間歇靜點(diǎn) 深部皮下注射發(fā)生于20-60分 某些疾病影響T 肺栓塞 肝硬化，終末腎 標(biāo)準(zhǔn)肝素吸收度個(gè)體差異大，T 隨劑量變化 100u/Kg1h 200u /Kg1.5h 400u /Kg2.5h 低分子量肝素吸收度個(gè)體差異小， T 為8-12h,肝素的監(jiān)測(cè)及應(yīng)用,標(biāo)準(zhǔn)肝素 BT，APTT預(yù)防血栓1.5，上限2.0-2.5 即使在治療范圍內(nèi)也可發(fā)生較嚴(yán)重的出血 低分子量肝素 不必測(cè)定APTT Xa活性 肝素耐受 獲得性AT-III缺乏(肝硬化，腎病綜合征，DIC）時(shí) 應(yīng)用指征：血栓、DIC 不良反應(yīng) 出血：劑量、潛在性出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，與給藥方式無(wú)關(guān) 血小板減少 骨質(zhì)疏松 其他,DI

14、C時(shí)肝素應(yīng)用的原則,作用 阻斷血管內(nèi)凝血即DIC的進(jìn)行 時(shí)機(jī) 宜早勿晚：DIC早期，勿于纖亢及大出血期 保證AT-III70%，Pt 5萬(wàn)，F(xiàn)g 1g/L 用法 目前傾向于小劑量，連續(xù)靜點(diǎn)， 個(gè)體化，隨時(shí)調(diào)整 急重征，酸中毒 肝腎衰 監(jiān)測(cè) 不理想原因 過(guò)晚 / 原發(fā)病未控制 / AT-III減低,AT-III的應(yīng)用？,正常 70-120%， T1/2=2.5天 70%須補(bǔ)充 AT-III濃縮制劑，首次50-70U/Kg，QD，1u/Kg1-1.5% 無(wú)AT-III，則輸FFP 8-12mg/Kg，12h/次 DIC過(guò)程中AT-III消耗過(guò)多，而肝素消耗相對(duì)小，主張先與AT-III，無(wú)效再用肝素

15、,補(bǔ)充消耗物質(zhì)？,消耗物質(zhì) Pt，凝血因子，Pt 50109/L，F(xiàn)g 1g/L ：替代療法 與抗凝同時(shí)進(jìn)行，如出血明顯，不予抗凝 不用儲(chǔ)存血，用新鮮全血、血漿 無(wú)FV，F(xiàn)VIII，有形成分解體，含大量促凝物質(zhì)促DIC 冷沉淀、PPSB、Pt、Fg、凝血因子根據(jù)情況 注意AT-III AT-III 70%，僅限使用洗滌紅細(xì)胞，Pt AT-III 70%，才可應(yīng)用各種成分輸血,血小板,手工法 200ml-400ml新鮮全血 1u 0.241011，20-30ml 機(jī)采法 一個(gè)供體單次處理全血3000ml 6-8u 2.5-6 1011 150-200ml 預(yù)期Pt數(shù) = Pt輸入個(gè)數(shù)0.67 1

16、0-3 / Kg 75 10Kg， 2-5萬(wàn) 效果 18-24小時(shí)，止血濃度5萬(wàn)，生存時(shí)間24-48h，2-3天/次 保存 22，60次/分，盡快應(yīng)用,其他,纖維蛋白原 法布萊士 0.5g/瓶 止血濃度 0.7-1g/L 1-2天/次 首次：50mg/Kg，以后25-50mg/Kg 血漿 含F(xiàn)VIII，F(xiàn)IX 1u/ml 10-15ml/Kg 冷沉淀 1u 20-50ml，含F(xiàn)VIII 100u + Fg + Vwf 0.2-0.35u/Kg FVIII 200u，300u，400u PPSB 普舒萊士 200u/瓶 10-20u/Kg FVII 6-8h， FIX 24h， FII+X 24-4