呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎長征培訓(xùn)

1、.,1,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( ventilator-associated pneumonia,VAP),上海長海醫(yī)院胸心外科 張偉英,.,2,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48h以后，或在拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義,.,3,VAP發(fā)生的發(fā)病機(jī)制,intubation,Altered host defenses,Tracheal colonization,Increased nosocomial pneumonia,.,4,VAP的發(fā)

2、病機(jī)制,防御功能受損 定植于口咽部病原體的誤吸 胃食管反流 呼吸機(jī)管路內(nèi)細(xì)菌繁殖 氣管插管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成 院內(nèi)交叉感染,.,5,氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破壞氣道自然防御功能； 氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容易導(dǎo)致下呼吸道感染； 插管本身抑制吞咽活動，易使胃液反流； 易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會； 嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷影響局部氣道的防御功能。,1.防御功能受損,.,6,口咽部有革蘭陰性細(xì)菌定植者中有23%發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，而無革蘭陰性細(xì)菌定植者僅3. 3% 發(fā)生VAP。,2.定植于口咽部病原體的誤吸,.,7,研究發(fā)現(xiàn)：50%病例胃腔內(nèi)分離到病原體早于

3、下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來自胃腔； 80%患者在出現(xiàn)VAP前胃十二指腸已有相同病原體定植； 腸內(nèi)營養(yǎng)是VAP的獨(dú)立危險因素。,3.胃食管反流,.,8,7d更換呼吸機(jī)管路的患者要比1d或2d更換者VAP的發(fā)生率低； 氣管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液是細(xì)菌繁殖的重要場所。,4.呼吸機(jī)管路,.,9,聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成細(xì)菌生物被膜； 細(xì)菌生物被膜很可能成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來源。,5.氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成,.,10,6.院內(nèi)交叉感染,.,11,VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎癥，與機(jī)械通氣前胸片比

4、較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實(shí)變征和（或）濕性羅音，并具備以下條件之一者： 血WBC10.0*109或37.5，呼吸道分泌物增多且膿性； 起病后從支氣管中分離到新的病原體。 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南（方案）,.,12,VAP的病原學(xué)診斷,方法一（痰培養(yǎng)）：以無菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)菌濃度105cfu/ml，則可診斷。 敏感度93%，特異度80%。,.,13,VAP的病原學(xué)診斷,方法二：經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷刷取分泌物定量培養(yǎng)，以103cfu/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAP最可靠的診斷方法。 在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅

5、為40%60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低。,.,14,VAP的病原學(xué)診斷,方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點(diǎn)，以分離細(xì)菌104cfu/ml為陽性。 敏感度和特異度為50%90% ，其陰性培養(yǎng)結(jié)果對確認(rèn)無菌肺組織的敏感度為63%，特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。,.,15,VAP的病原學(xué)診斷,方法四：陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果，此法敏感性低,但特異性高。 以上4種方法滿足其一即可。,.,16,VAP的組織學(xué)診斷,經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，確診率很高,是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多，且不

6、能早期診斷。 一般僅用于經(jīng)初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。 即使作活檢或尸檢，也不可能在肺炎的早期進(jìn)行，抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療將影響后來的組織病理學(xué)檢查和定量培養(yǎng)。,.,17,VAP治療：抗感染,最重要的治療。 早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率至少下降一半； VAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足或不合理是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素。,.,18,VAP治療：抗感染,VAP患者在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足夠的抗生素治療可改善患者預(yù)后。 最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌，以提高首次用藥成功率。,.,19,VAP治療：抗感染

7、,由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)性治療方案時應(yīng)考慮細(xì)菌對先前抗生素耐藥的可能。 最初的超廣譜治療在2472h后即有可能改用窄譜治療。,.,20,VAP治療：積極治療原發(fā)病,危重癥治療的根本 只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行。,.,21,VAP治療：免疫治療,巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。 胸腺肽1是一種免疫增強(qiáng)劑，聯(lián)合抗生素治療嚴(yán)重感染在臨床上取得了很好的效果。 基因治療：調(diào)節(jié)宿主的防御能力，潛在優(yōu)點(diǎn)是直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引起的副作用。,.,22,VAP治療

8、：營養(yǎng)支持,發(fā)生VAP重要的危險因子：血清白蛋白低于2.2g/L 營養(yǎng)不良患者呼吸肌無力，很難停用呼吸機(jī),.,23,VAP治療：營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。,.,24,VAP的預(yù)防套餐,半臥位，抬高床頭3045。 特別在意識水平下降和腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高的角度應(yīng)使用工具或病床標(biāo)記進(jìn)行確認(rèn)，1/8h。,.,25,VAP的預(yù)防套餐,口腔護(hù)理1次/26h； 建議用洗必泰或口腔沖洗。,.,26,VAP的預(yù)防套餐,檢查每個患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前洗手 氣管血管,.,27,VAP的預(yù)防套餐,操作時注意遵守?zé)o

9、菌原則 必要時使用手套,.,28,VAP的預(yù)防套餐,適當(dāng)?shù)闹雇?，鼓勵咳嗽?胸部生理療法和呼吸鍛煉； 實(shí)行早期活動，經(jīng)常變換體位。,.,29,VAP的預(yù)防套餐,加強(qiáng)氣道濕化，管理分泌物粘度,.,30,VAP的預(yù)防套餐,氣管插管大小合適 氣囊壓力2530cmH2O,.,31,VAP的預(yù)防套餐,定時口咽部和氣管內(nèi)吸引，一般1/4h，當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物時，應(yīng)吸引，推薦應(yīng)用封閉式吸引系統(tǒng)。 對于插管時間對于3天的患者， 用聲門下可吸引導(dǎo)管直接吸引 氣囊上分泌物。,.,32,VAP的預(yù)防套餐,及時傾倒積水罐冷凝水； 呼吸機(jī)濕化水24h需更換； 呼吸機(jī)管道更換間隔時間須48h，除非管道內(nèi)有明顯的血液或分泌物污染。,.,33,VAP的預(yù)防套餐,避免不必要的插管，可使用無創(chuàng)通氣； 履行每日喚醒計(jì)劃，評估拔管時機(jī)； 早拔管、或拔管后再插管。,.,34,VAP的預(yù)防套餐,每周至少一次呼吸道分泌物培養(yǎng)+藥敏,.,35,VAP的預(yù)防套餐,及早腸內(nèi)營養(yǎng)，防止細(xì)菌污染營養(yǎng)液； 管飼前檢查導(dǎo)管位置，避免大容量管飼，避免胃過度擴(kuò)張； 考慮用細(xì)管，腸內(nèi)營養(yǎng)管超過幽門，營養(yǎng)液有營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，防止誤吸。,.,36,VAP的預(yù)防套餐,盡早停止預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抑酸類藥,也許也許我們不再需要抑酸類藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,.