外科學課件：心腦肺復蘇

1、1,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR,心 肺 腦 復 蘇,2,病例討論和情景模擬第一部分,患者, 男性, 28歲, 騎摩托車與大卡車相撞后跌入 2米深的水溝內(nèi), 數(shù)分鐘后被人救起, 發(fā)現(xiàn)其昏迷不醒, 頭、面及右大腿有傷。 討論: 現(xiàn)場該如何處理此病人? 是否立即送醫(yī)院?,3,4,院前急救技術(shù),心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation ） 通氣 (airway control) 止血 （Hemostasis） 包扎 （Bandaging） 固定 （Immobilization） 搬運 （Transport）,5,心

2、肺復蘇(Cardiopulmonary resuscitation， CPR)是對呼吸和循環(huán)驟停的病人所采取的搶救措施 心血管急救（Emergency Cardiac Care) 是對心血管意外的急救處理 2000年、2005和2010年AHA對CPR和ECC指南進行了修正,6,科學的急救方法與生存改善生存鏈院前生存鏈,美國每年約有100萬人死于心血管病，其中1/3于入院前猝死，院外心搏驟停的存活率1%5% 在急診醫(yī)學服務系統(tǒng)（EMS）良好的國家，院外心搏驟停的存活率高達18% 我國目前無流行病學資料,7,8,9,科學的急救方法與生存改善生存鏈（2005版）,早期識別求救 早期心肺復蘇（CPR

3、） 早期除顫 早期高級生命支持,10,美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng) 盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓 快速除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后治療,2010美國心肺復蘇及心血管急救指南摘要-針對所有施救者的主要問題,11, 復蘇后治療 post-resuscitation treatment PRT,心肺腦復蘇的三個階段, 初期心肺復蘇 （基礎(chǔ)生命支持） basic life support BLS, 后期心肺復蘇 （高級生命支持） advanced life support ALS,12,喂！您怎么啦？ 您還好嗎？,成人BLS判斷患者反應,13,來人

4、??！快救命?。?成人BLS啟動EMS系統(tǒng),14,最新國際心肺復蘇指南 心跳驟停的判斷 意識消失或?qū)Υ碳o反應 呼吸停止或不正常 無需摸脈搏 （專業(yè)人員有35%錯判） 力爭10秒鐘內(nèi)完成，復蘇越早， 存活率越高,15,啟動EMS系統(tǒng),在撥打120進行求救中，應該準備好回答調(diào)度員的問題，如地點，發(fā)生了什么，患者的數(shù)量和情況，已經(jīng)進行的救助方式。最好在調(diào)度員對現(xiàn)場救治提出指導后，拔打電話者再掛斷電話，返回現(xiàn)場進行CPR和除顫。,16,初期復蘇 basic life support BLS A：保持呼吸道通暢 airway B：進行人工呼吸 breathing C：建立人工循環(huán) Circulation

5、 D: 除顫 Defibrillation,17,初期復蘇 basic life support BLS,A：保持呼吸道通暢； airway 消除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢 清除呼吸道內(nèi)異物及分泌物 用托下頜法、提頦法或抬頸法防止舌下墜造 成呼吸道阻塞。 有條件可借助器械，如口咽、鼻咽通氣道、 氣管內(nèi)插管等法,18,托下頜法,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,19,仰頭提頦法,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,20,仰頭抬頸法,初期復蘇 basic life support BLS,21

6、,復蘇體位,22,B：人工呼吸（口對口） breathing support,初期復蘇 basic life support BLS,23,口對防護面罩人工呼吸,成人BLS人工呼吸,24,初期復蘇 basic life support BLSC：人工循環(huán) circulation,胸外心臟按壓(external cardiac massage) 背部必須有堅實物體 正確的按壓部位 兩臂伸直 一人復蘇：30：2 兩人復蘇：30：2,25,C:成人 胸外心臟按壓（單人） Circulation (30:2),初期復蘇 basic life support BLS,26,C: 成人胸外心臟按壓（雙人）

7、 Circulation （30：2）,初期復蘇 basic life support BLS,27,國際心肺復蘇指南2010,對CPR的修正 胸外按壓的頻率由80-100次/分改為至少100次/分。 單人和雙人CPR時胸外按壓與人工呼吸的比均為30：2,28,初期復蘇 basic life support BLS電擊除顫（Defibrillation,D）,發(fā)生心跳驟停的患者，心律失常80%為室顫，自行轉(zhuǎn)復者很少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%10%,29,自動體外除顫器（AED）,自動心臟節(jié)律分析系統(tǒng) 電擊咨詢系統(tǒng)（可提示實施電擊） 由操作者按下“SHOCK”按扭即可,30,啟動EM

8、S 系統(tǒng),判斷患者 反應,CPR,A,B,C,檢查氣道 呼吸,調(diào)整患者 體位,成人BLS,D,最新指南改為 C-A-B,31,可觸及頸或股動脈搏動 紫紺消失，粘膜、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅 按壓過程中瞳孔縮小，并恢復 對光反應,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓有效的指征,32,病例討論和情景模擬第二部分,上述病人經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)口腔、雙鼻有泥土, 頸動脈搏動摸不清, 呼吸微弱, 右大腿腫脹且有骨擦音。經(jīng)現(xiàn)場心肺復蘇后3 分鐘呼吸恢復, 能摸到頸動脈搏動, 15分鐘后病人蘇醒, 但對車禍經(jīng)過無記憶,因右大腿外傷及頭面部外傷送醫(yī)院治療 。 討論: 該如何處理?,33,頸椎牽引,頸

9、椎牽引,院前急救技術(shù)固定、搬運,34,頸椎固定,頸椎固定,院前急救技術(shù)固定、搬運,35,頸椎固定,頸椎骨折搬運,院前急救技術(shù)固定、搬運,36,頸椎骨折固定搬運,脊柱骨折搬運,院前急救技術(shù)固定、搬運,37,上肢骨折或關(guān)節(jié)脫位固定,院前急救技術(shù)固定、搬運,38,下肢骨折健肢固定技術(shù),院前急救技術(shù)固定、搬運,39,病例討論和情景模擬第三部分,上述病人外傷后1小時入院, 查體: 神清, 右額部擦傷, 右大腿腫脹明顯, 血壓: 90/75 mmHg, 心率120次/分, X 片顯示: 右骨股粉碎性骨折, 胸部無異常, 準備行右股骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù) 。 討論: 1. 病人術(shù)前診斷是什么? 2. 術(shù)前還

10、需作什么處理? 3. 做什么麻醉？,40,病例討論和情景模擬第四部分,病人入手術(shù)室查體: 神清, 血壓: 90/75 mmHg, 心率126次/分, 即在左側(cè)臥下行腰穿, 穿刺較困難, 成功后注入0.75%的布比卡因2 ml加25%GS 0.4ml, 注射后立即平臥, 測麻醉平面為L3, 30秒鐘后患者訴胸悶并掙扎,1 分鐘后患者意識消失。 討論: 1. 患者意識消失的原因是什么? 2. 需作什么進一步檢查才能明確診斷?,41, 6 H： 低血容量（hypovolemia ) 低氧（hypoxia)、酸中毒（acidosis) 低/高鉀（hypo/hyperkalemia) 低血糖（hypog

11、lycemia) 低溫（hypothermia),心搏驟停的病因,最常見的為 6H 和 5T,42, 5 T： 中毒（toxins ) 心臟填塞（cardiac tamponade ) 張力性氣胸（tension pneumothorax) 心梗/肺梗（thrombosis or coronary or pulmonary 創(chuàng)傷（trauma),心搏驟停的病因,最常見的為 6H 和 5T,43,電機械分離,心搏驟停的類型,完全停止,心室顫動,快速型心律失常：無脈性室速和室上速,44,病例討論和情景模擬第五部分,患者意識消失, 血壓測不到, 脈搏摸不到, 心音聽不清, 心電圖一條直線，考慮患者心

12、跳驟停。 討論: 1.該患者如何處理 ？,45,初期復蘇 basic life support BLS A：保持呼吸道通暢 airway B：進行人工呼吸 breathing C：建立人工循環(huán) Circulation D: 除顫 Defibrillation,46,托下頜法,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,47,口咽通氣道,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,48,鼻咽通氣道,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,49,氣管導管,初期復蘇

13、 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,50,氣管、食管兩用導管,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,51,喉罩,初期復蘇 basic life support BLS *A：開放氣道； airway,52,面罩或氣管插管人工呼吸,53,B：人工呼吸（簡易呼吸器） breathing support,初期復蘇 basic life support BLS,54,C:成人 胸外心臟按壓（單人） Circulation (30:2),初期復蘇 basic life support BLS,55,不同年齡心臟

14、按壓方法 成人 兒童（8歲） 嬰兒(1歲) 新生兒 方 法 雙手 單手 二指 二指 頻 率 (bpm) 100 100 100 120 比 率 30:2 30:2 30:2 30:2 插管后:胸外按壓100次/分，人工呼吸810次/分）,初期復蘇 basic life support BLS,56,可觸及頸或股動脈搏動 紫紺消失，粘膜、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅 按壓過程中瞳孔縮小，并恢復 對光反應,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓有效的指征,57,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓有效的指征,可測到血壓 血氧飽和度儀可測到脈搏波 呼氣末CO

15、2分壓（ETCO2）升高,58,橈動脈穿刺測壓,59,脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測 呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測 直接動脈壓監(jiān)測,60,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓有效的指征,自主循環(huán)（ROSC）的恢復 取決于冠脈灌注壓（CPP），即主動脈舒張壓與右房壓的壓力梯度，以2.0kPa為合理指標 監(jiān)測方法： 潮氣末二氧化碳分壓（PETCO2），二者正相關(guān),61,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓技術(shù)進展背心式CPR,背心式心肺復蘇即雙向胸外按壓或環(huán)繞式胸部擠壓，可更大程度的增加胸內(nèi)壓，并使氣道塌陷、氣體密封在肺內(nèi)，有利于血液向

16、大血管傳遞，提高冠脈血流灌注，較少引起并發(fā)癥。,62,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓技術(shù)進展主動加壓減壓CPR,應用一個特制的帶吸盤的心臟按壓泵，主動減壓使胸廓上舉，產(chǎn)生較大的胸部擴張，使胸腔產(chǎn)生負壓，加速靜脈回流、心室充盈及空氣吸入，使按壓時的胸內(nèi)壓增加，加速向前的血流速度。,63,初期復蘇 basic life support BLS胸外心臟按壓技術(shù)進展插入式腹部反搏CPR,插入式腹部反搏（Interposed Abdominal Counterpulsation ，IAC）是一種有利于心臟驟停的患者自然循環(huán)恢復的手法操作。90年代的臨床研究證實在進行標

17、準的CPR時加用IAC可顯著提高醫(yī)院內(nèi)心臟驟?；颊邚吞K后的存活率，且未發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的并發(fā)癥，有推廣的價值。,64,病例討論和情景模擬第六部分,立即給與上述患者仰頭扣面罩人工呼吸, 胸外心臟擠壓, 靜注腎上腺素0.5mg, 近30秒后可摸到脈搏, 測血壓100/75mmHg, 心電圖監(jiān)測心率102次/分, 頻發(fā)室性早搏, 3分鐘后心電圖提示室顫 。 討論: 1.該患者如何處理 ？,65,初期復蘇 basic life support BLS電擊除顫（Defibrillation,D）,發(fā)生心跳驟停的患者，心律失常80%為室顫，自行轉(zhuǎn)復者很少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%10%,66,胸外

18、除顫,胸內(nèi)除顫,成人 200400J 小兒 2J/kg,成人 2080J 小兒 550J,D: 除 顫 Defibrillation,67,后期復蘇藥物治療(ACLS)關(guān)于給藥途徑,靜脈給藥 (安全、可靠、首選） 骨髓內(nèi)給藥 氣管內(nèi)給藥 心內(nèi)給藥 (有其它途徑給藥，一般不考慮心內(nèi) 注射，氣管內(nèi)給藥可獲得同等效果。),68,腎上腺素-恢復停跳心臟的心電活力，使心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫，增強心肌收縮力。首選。,后期復蘇藥物治療(ACLS),69,血管加壓素 40單位 代替第一次或第二次腎上腺素,后期復蘇藥物治療(ACLS),70,阿托品 0.5-1.0mg/次，必要時5分鐘重復 胺碘酮 治療室性心律

19、失常時 首選 3mg/kg 靜脈推注，必要時可用到300 mg,后期復蘇藥物治療(ACLS),71,碳酸氫鈉 （mmol） =鹼剩余（BE） 體重（Kg）/4 輸注速度5%碳酸氫鈉15 ml/ min。,后期復蘇藥物治療(ACLS),72,病例討論和情景模擬第七部分,患者經(jīng)搶救后心跳恢復，但血壓不穩(wěn)定，呼吸微弱。 討論: 1.該患者如何進一步處理 ？,73,器官功能評估與支持 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 全身炎性反應綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 腦復蘇,復蘇后治療 （post-resuscitation treatment PRT）,74,1、判斷腦缺氧嚴重程度 2、低溫治療 心跳

20、恢復后3h以內(nèi)進行 頭部重點降溫， 第一個24小時3032，以后維持在3335 聽覺恢復,復蘇后治療 （post-resuscitation treatment PRT）腦 復 蘇,75,3、脫水治療 顱壓降低腦水腫得到改善 輕度脫水狀態(tài) 防止血容量不足、低血壓、 心律失常及 水電解質(zhì)紊亂。 甘露醇、速尿的應用,復蘇后治療 （post-resuscitation treatment PRT）腦 復 蘇,76,4、腎上腺皮質(zhì)激素 減輕毛細血管和血腦屏障通透性、穩(wěn)定溶酶體膜等作用。 初期復蘇：氫化可的松100-200mg靜滴， 甲基強的松龍80120mg 一般3-4天停藥,復蘇后治療 （post-

21、resuscitation treatment PRT）腦 復 蘇,77,病例討論和情景模擬第八部分,患者經(jīng)現(xiàn)場搶救后心跳恢復，但血壓不穩(wěn)定，呼吸微弱，即轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療，6小時后患者 自主呼吸恢復正常，第二日拔除氣管導管，患者神志清醒，第三日轉(zhuǎn)出SICU。 討論: 1.該患者治療過程中有何經(jīng)驗教訓？,78,與2005版的不同點 心肺復蘇程序變化：C-A-B 代替A-B-C 取消“看、聽和感覺呼吸” 胸外按壓頻率至少100次/分（2005指南為大約100次/分) 成人按壓幅度至少為5cm（ 2005指南為45cm) 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,2010心肺復蘇及心血管急救指南摘要-針對醫(yī)務人員的基礎(chǔ)生命支持,79,重癥監(jiān)測治療ICU工作內(nèi)容,監(jiān)測：呼吸功能監(jiān)測、循環(huán)功能監(jiān)測、 腎功能監(jiān)測、神經(jīng)功能監(jiān)測等 治療：氧治療、呼吸機治療、循環(huán)系統(tǒng) 治療、抗感染治療等。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,80,復習思考題：,1.遇到可疑呼吸心跳停止的患者你首先做什么？ 2.簡述胸外按壓的方法和注意事項。 3.為恢復心跳，首選什么藥物？,81,summary,Cardiopulmonary resuscitation (C