胺碘酮的臨床應用及注意事項.ppt

1、胺碘酮的臨床應用及注意事項,北京同仁醫(yī)院心臟中心 王吉云,胺碘酮是經典的III類抗心律失常藥物 具有多通道阻斷作用，廣譜（室上性及室性心律失常） 胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常藥物取代（“金牌抗心律失常藥物”） 胺碘酮在治療房顫、室性惡性心律失常及心肺復蘇中的地位尤其突出,2010 年ESC 房顫治療指南于2010年8月28日ESC大會公布,2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于節(jié)律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群,2010 ESC指南重要更新抗心律失常藥物維持竇律的原則,竇性節(jié)律的維持 對復發(fā)AF藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十分

2、有效，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物 隨著一系列臨床研究的公布，推薦使用決奈達隆（dronedarone），但在NYHA分級III 和IV級的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級心衰患者中，不推薦使用 對陣發(fā)性AF，應用抗心律失常藥物治療失敗，且仍有癥狀，推薦導管消融治療（IIa, B） 成功的AF消融治療是否能降低死亡率目前仍然缺少證據,2010ESC房顫指南,胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別提高,靜脈胺碘酮推薦用于器質性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（I A） 2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于藥物復律的推薦級別為IIa,電復律前應用胺碘酮，可增加復律的成功率，并減少房顫復發(fā)（I

3、Ia B,新發(fā)房顫（48h）的處理流程,血流動力學穩(wěn)定的器質性心臟病患者，應選擇靜脈胺碘酮,心臟復律的藥物應用,心臟復律的藥物應用,胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后50mg/h 注意：靜脈炎，低血壓，心室率慢，復律較慢,心律平：2mg/kg，IV10min或450-600mg，p.o. 注意：顯著結構性心臟病不適用，QRS時限延長，輕度降低室率但當轉復為AFL伴1：1房室傳導時心室率，氣道阻力高慎用,心臟復律的藥物應用,復律藥物小結 無器質性心臟病患者復律-氟卡胺、普羅帕酮、伊布利特 有器質性心臟病患者轉律胺碘酮 伊布利特有效，但嚴重的促心律失常作用不能忽視,胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇,根

4、據原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（I A） 胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時選用（I C） NYHA III-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內有失代償發(fā)作）的NYHA II級心衰患者，應選擇胺碘酮（I B,胺碘酮能更有效的維持竇律，預防房顫復發(fā),Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172,根據基礎病理情況選擇抗心律失常藥節(jié)律控制,

5、伴相關心臟疾病,高血壓伴左室肥厚,冠心病,慢性心衰,穩(wěn)定性 NYHA I/II,NYHA III/IV或不穩(wěn)定的NYHA II,決奈達隆,決奈達隆,決奈達隆 索他洛爾,胺碘酮,房顫導管消融,房顫導管消融與藥物治療的選擇,IA,IIaB,IIaC,胺碘酮：600mg o.d. 4周； 400mg o.d. 4周； 200mg o.d. 注意：與其它延長QT藥合用，心衰，Vit K拮抗劑或地高辛減量，QT500ms時減量或停用,2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于節(jié)律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群,胺碘酮在室率控制中的推薦急性室率控制,緊急情況下或低血壓

6、時，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（I B） 預激綜合征時，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C,急性心室率的控制,急性期室率控制目標 80-100bpm,胺碘酮在室率控制中的推薦長期室率控制,預激導致的房顫（或有房顫病史者），推薦的室率控制藥物為普羅帕酮或胺碘酮（I C） 當其他方法無效或禁忌時，口服給予胺碘酮可能控制心室率（IIb C,室率控制的目標,N Engl J Med 2010;362:1363-73,對于持久性房顫，寬松（HR110bpm）與嚴格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易實現(xiàn)治療目標,控制室率,室率控制的標準： 一般認為休

7、息時在6080次/分，中度活動后90115次/分為滿意控制。 進展：急性：80-100次/分；休息：110次/分（IIa）； 癥狀及心動過速性心肌?。?0次/分vs110次/分（IIa）（Holter） 藥物控制室率的途徑 增加房室結有效不應期 提高迷走張力,2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于節(jié)律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群,胺碘酮在心衰患者中的應用,嚴重(NYHA III-IV級)或近期(4周內)不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房顫藥物復律或使電復律易化的合理選擇（IIa B,血流動力學不穩(wěn)定的急性

8、心衰或低LVEF的患者，推薦胺碘酮作為AF室率控制的初始治療（I B,胺碘酮在特殊患者中的應用,靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速心室反應（IC,在具有術后房顫高危風險的患者中，心臟術前應給予胺碘酮作為預防治療（IIa A,胺碘酮應考慮用于肥厚型心臟病患者的節(jié)律控制與竇律的維持（IIa C,胺碘酮與快速室性心律失常,急性治療,血流動力學穩(wěn)定的單形性室速 不伴QT間期延長的多形性室速 未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選 合并嚴重心功能受損或缺血，促心律失常作用低 胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律,心臟驟停,院外心臟驟停患者中，

9、胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率 好于利多卡因 在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經常規(guī)心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續(xù)進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，然后再次電復律,電風暴,小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的電風暴，應用交感神經阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率 胺碘酮合用受體阻滯劑是治療電風暴最有效的方法,作為ICD的輔助治療,植入ICD的患者通常伴有器質性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導致ICD放電，需要應用藥物控制，也可考慮導管射頻消融 胺碘酮和索他洛爾較常用 胺碘酮

10、加受體阻滯劑較索他洛爾或受體阻滯劑單獨應用減少ICD放電更有效,在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用,急性冠狀動脈綜合征”，胺碘酮是基本選擇 心衰時如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物 強調加強觀察，避免副作用 心衰時與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉性室速的發(fā)生,使用方法與劑量的建議,負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 第一個24小時內用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg 復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量 靜脈胺碘酮

11、的使用劑量和方法要因人而異。根據心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調節(jié),靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天 應特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥 胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內發(fā)揮作用的,國內外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，該藥的個體反應差異大 年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個體均有差異，反映在使用劑量上也有差別 過去曾經使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100300 mg/d維持，但在具體病人治療中仍可調整,室顫或無脈室速的搶救,23次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300 mg（

12、或5mg/kg）快速推注，然后再次除顫 如仍無效可于1015 分鐘后重復追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用藥不應干擾心肺復蘇和電擊除顫,臨床研究中劑量、方法,胺碘酮使用方法與劑量的建議惡性室性心律失常的預防,起始負荷量8001600 mg/d分次服用23周，宜在住院期內開始應用，也可參考房顫的治療用量。 維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200300 mg/d維持。 有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應過分強調小劑量,胺碘酮在室性心律失常中的應用方法,房顫的治療與預防復發(fā),胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量1

13、0g 院外患者600800mg/d分次口服直到總量10g 靜脈用量，57mg/kg靜注30-60min，然后以1.21.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g,多形性室速,一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理 血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長者為扭轉性室速 不伴有QT延長者為多形性室速,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制,獲得性長QT綜合征的原因,心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，

14、低體溫 代謝性 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食 神經源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病,可延長QT的藥物,可延長QT的藥物,胺碘酮臨床應用中的問題,肝臟： 他汀類 抗生素 洋地黃 非二氫吡啶鈣拮抗劑 CHF 速度 延長QT間期藥物 甲狀腺功能 肺功能 血鉀、血壓、基礎心率,胺碘酮不良反應：肝臟,有肝損傷病例報道；這些病例通過血清轉氨酶水平升高診斷。非常罕見：（0.01%） 靜脈胺碘酮導致的嚴重肝損害多為個案報道 資料顯示胺碘酮致肝損害的潛伏期多在24h內，可見肝損害的發(fā)生時間早，可考慮選擇ALT，AST為主要監(jiān)測指標，并注意膽紅素情況 建議在治療開始定期監(jiān)測肝功能。因此，當轉氨酶升高超過正常值的3倍時，應減少胺碘酮的劑量或停止給藥,小結,胺碘酮廣譜，在抗心律失常中