醫(yī)院科室主任手冊(cè)2017年修改

1、1、科主任管理工作重點(diǎn) 2、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度3、科室人員花名冊(cè)4、科室業(yè)務(wù)工作計(jì)劃5、科室業(yè)務(wù)工作季度重點(diǎn)6、月工作要點(diǎn)和小結(jié)7、科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展統(tǒng)計(jì)表8、學(xué)術(shù)論文發(fā)表登記表9、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議登記表10、科室人員出勤登記表 11、科室行政、業(yè)務(wù)工作年度總結(jié)科主任管理工作重點(diǎn)1. 在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、科研和行政管理工作，做好臨床的行政管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和 思想教育工作，不斷提高臨床管理水平、工作質(zhì)量和業(yè)務(wù)能力。2. 組織并督促科室人員完成本科室職責(zé)范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作目標(biāo)、指標(biāo)和任務(wù)，確保醫(yī)院政令的正確及時(shí) 傳達(dá)與執(zhí)行，確保本科室各項(xiàng)工作的有序開(kāi)展和

2、有效管理。3. 貫徹落實(shí)臨床科主任崗位責(zé)任制和工作標(biāo)準(zhǔn)，建立臨床科室良好的工作作風(fēng)。4. 根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院要求，組織制定和完善科室內(nèi)部及與工作相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng) 工作執(zhí)行流程，并監(jiān)督執(zhí)行。5. 制定本科室工作計(jì)劃和學(xué)科發(fā)展計(jì)劃并組織實(shí)施，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)提交工作總結(jié)。6. 定時(shí)查房，參加臨床會(huì)診和對(duì)重危疑難病例的診斷和治療，參加危重病人的急診搶救。7. 在醫(yī)院整體的人才規(guī)劃和科研計(jì)劃的指導(dǎo)下，制訂本科的學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)工作計(jì)劃，組織實(shí)施， 督促檢查。8. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。9. 與相關(guān)行政部門(mén)一起參與本科室員工的面試工作，包

3、括新員工的招聘和老員工的續(xù)聘。10. 協(xié)助制定本科室獎(jiǎng)金分配方案，核算獎(jiǎng)金分配中的工作量指標(biāo)，并上報(bào)。11. 確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診，參加門(mén)診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病 例討論。12. 領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核， 提出升、 調(diào)、 獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)； 組織并擔(dān)任臨床教學(xué)， 開(kāi)展高難度、 典型手術(shù)病例評(píng)優(yōu)活動(dòng)。13. 在醫(yī)院科研規(guī)劃的指導(dǎo)下，制定本科室科研計(jì)劃，組織全科人員學(xué)習(xí)，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi) 展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；制定本科室員工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)計(jì)劃。14. 定期組織本科室員工討論現(xiàn)階段工作狀況， 做好醫(yī)院內(nèi)部各科室與本科室

4、有關(guān)的協(xié)調(diào)工作， 保持良好 的合作關(guān)系。15. 建立和實(shí)施與醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃一致的科室質(zhì)量管理流程， 包括報(bào)告和分析醫(yī)療缺陷， 處理病人和家 屬抱怨及關(guān)注醫(yī)療安全等方面的事項(xiàng)。16. 在授權(quán)范圍內(nèi)代表醫(yī)院與外界有關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)的聯(lián)系。17. 負(fù)責(zé)科室內(nèi)部使用的資產(chǎn)預(yù)算的審批。18. 負(fù)責(zé)本科室各類(lèi)檔案資料、文件的審核工作。19. 與病案室一起制定病歷抽查的篩選標(biāo)準(zhǔn)， 并為這些病歷安排恰當(dāng)?shù)耐麻g評(píng)估。 特別關(guān)注感染控制和 意外事件方面的信息。20. 按規(guī)定及要求參加公司及醫(yī)院組織的各類(lèi)有關(guān)會(huì)議、活動(dòng)，實(shí)施各類(lèi)相涉于本科室工作的會(huì)議決議， 承辦醫(yī)院各類(lèi)會(huì)議授權(quán)或要求承辦的事務(wù)21. 完成院領(lǐng)導(dǎo)指派

5、的各項(xiàng)臨時(shí)性工作任務(wù)。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、組織架構(gòu) 科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、診療小組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。二、工作職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1. 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。2. 建立健全科室的工作制度、崗位職責(zé)、診療小組考核標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科診療指南 / 規(guī)范、操作規(guī)程 / 規(guī)范等。3. 制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，每半年根據(jù)執(zhí)行情況調(diào)整計(jì)劃。4. 每月對(duì)科室質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行檢查反饋，制定整改措施，做好完整記錄。每季度對(duì)科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、成效評(píng)價(jià)。5. 負(fù)責(zé)每月組織科室的質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)及診療小組考核。（二）

6、診療小組長(zhǎng)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，診療小組長(zhǎng)是診療小組質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。2. 負(fù)責(zé)對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。3. 負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)本組患者的住院診療（檢查、藥物治療等）計(jì)劃 / 方案的適宜性，對(duì)診療方案的核準(zhǔn) 率達(dá)到 100%。4. 負(fù)責(zé)督促本專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、操作規(guī)范、診療指南等。5. 負(fù)責(zé)完成本組病歷質(zhì)控工作，每月參加科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，負(fù)責(zé)落實(shí)本組缺陷的整改工作。（三）各級(jí)醫(yī)師1. 各級(jí)醫(yī)師需自覺(jué)遵守醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度、各種操作規(guī)范及診療指南等。2. 負(fù)責(zé)根據(jù)收治患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等，

7、根據(jù)檢查結(jié) 果及病情變化及時(shí)調(diào)整，并分析調(diào)整原因。3. 負(fù)責(zé)根據(jù)病情對(duì)出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑與康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。4. 負(fù)責(zé)將患者住院期間所有的診療活動(dòng)規(guī)范、及時(shí)記錄在病歷中。5. 積極參加科室的教育培訓(xùn)及考核和質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。三、工作要求（一）基礎(chǔ)質(zhì)量1. 三基三嚴(yán)培訓(xùn)及副高以下醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技能分層培訓(xùn)（獨(dú)立卷宗） 。（ 科室專(zhuān)科操作 / 技能、診療指南培訓(xùn)）2. 質(zhì)量與安全教育培訓(xùn) （ 質(zhì)量與安全相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度 ） 。3. 設(shè)備管理對(duì)科室設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)及使用情況管理分析。4. 人員管理科室人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及繼續(xù)教育，定期進(jìn)行能力評(píng)價(jià)及考核。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量1. 病歷質(zhì)量檢查 科室每月

8、一級(jí)質(zhì)控醫(yī)師自查病歷數(shù)為本科出院全部病歷。二級(jí)質(zhì)控醫(yī)師抽查50%病歷，將質(zhì)控結(jié)果匯總數(shù)據(jù)及病歷主要缺陷記錄分別記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上。要求通過(guò)查病歷質(zhì)量體現(xiàn)：（1）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行情況；（2）醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度執(zhí)行情況；（3）診療指南執(zhí)行情況，體現(xiàn)專(zhuān)科質(zhì)量?jī)?nèi)涵；（4）專(zhuān)項(xiàng)整治規(guī)范執(zhí)行情況；如抗生素、血液和血制品以及激素類(lèi)藥物、化療藥物以及腸道外營(yíng)養(yǎng) 注射劑、限制使用的藥品警訊規(guī)范化評(píng)價(jià)。2. 重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查1） 不能在病歷中體現(xiàn)的核心制度執(zhí)行情況，如交接班、查對(duì)制度、危急值報(bào)告、醫(yī)療安全不良事 件報(bào)告、會(huì)診等。（2）疑難危重癥（特別是涉及多學(xué)科疾病） 、腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合治療的管理進(jìn)

9、行評(píng)價(jià)。（3）藥物管理、有創(chuàng)操作管理。（4）對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（重癥病房、急診、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室）應(yīng)對(duì)照專(zhuān)科的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施進(jìn)行自評(píng)。（5）住院超過(guò) 30 天患者的管理（6）臨床路徑管理3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng) 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)每月召開(kāi)科室質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)工作會(huì) 議，將職能科室反饋缺陷、科室自查缺陷、院級(jí)質(zhì)控師評(píng)價(jià)以及專(zhuān)項(xiàng)檢查缺陷等及時(shí)反饋到全科，進(jìn)行原因分 析、反饋、成效評(píng)價(jià)、制定改進(jìn)措施等，推進(jìn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）終末質(zhì)量1. 醫(yī)療質(zhì)量與指標(biāo)監(jiān)測(cè)。 每季度科主任應(yīng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料進(jìn)行收集。特別是對(duì)本科室重點(diǎn)住院疾病及臨床路徑管理、 單病種質(zhì)

10、量、合理用藥、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)院感染等指標(biāo)。2. 每季度分析數(shù)據(jù)變化趨勢(shì) , 衡量科室診療技術(shù)與質(zhì)量水平。四、科室考核 科室根據(jù)診療小組工作情況，制定考核細(xì)則，每月組織考核評(píng)價(jià)?？剖胰藛T花名冊(cè)姓名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)特殊上崗證聯(lián)系電話備注說(shuō)明：科室內(nèi)各業(yè)務(wù)組織架構(gòu)圖及人員資質(zhì)復(fù)印件另冊(cè)保管?？剖覙I(yè)務(wù)年工作計(jì)劃第一季度第二季度第三季度科室業(yè)務(wù)工作季度重點(diǎn)科室業(yè)務(wù)工作季度重點(diǎn)第四季度工 作 要 占 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 點(diǎn) 八、本月 工作 小結(jié)工 作 要 占 八、本月 工作 小結(jié)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目完成統(tǒng)計(jì)