外陰陰道假絲酵母菌病-VVC-診治規(guī)范.ppt

1、,外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）規(guī)范化診療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)感染協(xié)作組，VVC診治規(guī)范修訂稿,2012 SOGC,Vulvovaginitis：screening for and management,2015 CDC,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline,2015 IDSA,Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis,2016,VVC定義,外陰陰道假絲酵母菌病( vulvovaginal candidiasis，VVC)：由假絲酵母菌感染引起的常見

2、外陰陰道炎癥。 75%女性一生之中至少患過一次VVC，其中40-50%經(jīng)歷過一次復(fù)發(fā)。 與滴蟲性陰道炎（TV）和細(xì)菌性陰道炎（BV）成為女性常見的陰道特異性感染炎癥。,流行病學(xué),中國(guó)：VVC發(fā)病率大約是23%，占婦科門診的11.6%，RVVC發(fā)病率為0.58% 歐洲和美國(guó)：VVC發(fā)病率在29%-49%之間，RVVC發(fā)病率約為9% 吳文湘 廖秦平-陰道炎的診治進(jìn)展-中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志-2009年12月-第25卷第12期-949-951. 劉朝暉-RVVC患者與VVC患者的流行病學(xué)研究-中國(guó)全科醫(yī)學(xué)-2005-8(15):1234-1237. Foxman B, Muraglia R, Die

3、tz J P, et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey.J. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013, 17(3):340-345.,4,病原體種類,白色念球菌，約占80%-90%。 光滑念球菌(C glabrata) 熱帶念球菌(C tropicalis) 近光滑念球菌(C parasilosis) 克柔

4、念球菌 高里念球菌等,白色念珠菌是VVC最常見致病真菌,一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，對(duì)309例可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的復(fù)雜性念珠菌性陰道炎的致病菌進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：白色念珠菌分離率高達(dá)91.6%。 Sobel J.D.et al. AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.,近年來非白念珠菌呈上升趨勢(shì),吳紹熙, 席麗艷, 郭寧如,等. 掌握動(dòng)態(tài) 加強(qiáng)防控我國(guó)致病真菌變遷的啟示J. 皮膚性病診療學(xué)雜志, 2010, 17(1):5-5.,VVC病因及發(fā)病機(jī)制,人體正常菌群成員之一 大多數(shù)為內(nèi)源性感染 正常人群帶菌情況 -口腔：80% -腸道：50% -陰道：20%

5、-30% -皮膚：2% -咽部：1-4%,有癥狀的VVC是因?yàn)榻湍讣?xì)胞的過度繁殖且轉(zhuǎn)化為菌絲相而致病,發(fā)病誘因,接受激素治療,長(zhǎng)期使用抗生素,懷孕,糖尿病,其他,皮質(zhì)類固醇激素或免疫缺陷綜合征,穿緊身化纖內(nèi)褲、肥胖,陰道內(nèi)糖原增加 酸度增高、局部細(xì)胞免疫力下降,陰道內(nèi)菌群紊亂,機(jī)體免疫力下降,增加會(huì)陰局部溫度濕度,促進(jìn)假絲酵母菌繁殖,VVC,VVC易復(fù)發(fā),成年女性40-45%一生至少2次以上發(fā)作 5-8%的患者1年內(nèi)發(fā)作4次以上,CDC.MMWR Recomm Rep.2010;50(RR-12):1-110 Ilkit M et al.Crit Rev Microbiol.2011;37(3

6、):250-261,VVC,VVC 反復(fù)發(fā)作,RVVC,1.治療不徹底 2.性伴侶存在念珠菌定植或感染 3.患者伴腸道念珠菌感染 4.其他因素,每年發(fā)作4次,RVVC的發(fā)病機(jī)制,Paul L et al. Clinical Microbiology reviews.1996:9(3):335-348,臨床表現(xiàn),外陰瘙癢及陰道瘙癢、灼痛感，可伴有排尿或性交時(shí)疼痛，性伴侶可發(fā)生包皮龜頭炎 查體可見外陰紅腫、皸裂、表皮剝脫及淺灰黃色豆渣樣（乳酪樣）陰道分泌物 陰道PH值通常4.5 診斷依據(jù)：鏡檢見孢子及假菌絲；培養(yǎng)可見酵母樣菌落生長(zhǎng) 應(yīng)對(duì)復(fù)雜性VVC進(jìn)行真菌培養(yǎng)以進(jìn)一步明確致病菌種,14,VVC分類

7、,VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分7分者定義為重度VVC 評(píng)分7分者定義為輕、中度VVC,劉朝暉等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2012.28（6）:401-402,外陰陰道念珠菌病的臨床診斷,癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室診斷,外陰瘙癢、灼痛 尿痛、性交痛 白帶增多,外陰潮紅、水腫 陰道黏膜附著白色膜狀物 陰道內(nèi)白色豆渣樣分泌物,懸滴法 涂片法 培養(yǎng)法,輕、中度V.V.C,重度V.V.C,R.V.V.C,妊娠期V.V.C,臨床癥狀較輕 發(fā)作頻率低 VVC評(píng)分7分,臨床癥狀嚴(yán)重 皮膚黏膜破損 VVC評(píng)分7分,治愈后癥狀再出現(xiàn) 1年內(nèi)發(fā)作4次,妊娠期發(fā)作,中外指南均有類似診斷方法 培養(yǎng)仍是金指標(biāo),單純性V.V.C,復(fù)雜性V.

8、V.C,V.C.C診斷,1.中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案).中華婦產(chǎn)科雜志.2004,39(6):430-431. 2.黏膜念珠菌病治療指南. 中國(guó)真菌學(xué)雜志. 2011, 6(4).,規(guī)范治療,首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期 積極去除VVC的誘因 規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物 性伴無需常規(guī)治療; RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療（性伴侶是否需要治療以及如何進(jìn)行檢查和治療，目前仍有爭(zhēng)議）。 不主張全部、持續(xù)陰道沖洗（考慮VVC的部分癥狀與人體對(duì)酵母菌菌絲等的過敏反應(yīng)有關(guān)，進(jìn)行陰道沖洗可迅速減少致敏原，從而緩解癥狀，因此不能全面否定陰道沖洗的治

9、療價(jià)值） VVC急性期間避免性生活或用避孕套（美國(guó)CDC指南中強(qiáng)調(diào)，因治療藥物中的基質(zhì)多為油脂，可破壞乳膠類避孕工具的效果） 同時(shí)治療其他性傳播疾病 強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化 長(zhǎng)期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副作用,對(duì)于RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時(shí)行藥敏試驗(yàn) 培養(yǎng)法可提高非白假絲酵母菌的檢出率 有超過20%的正常女性陰道中存在酵母菌寄生，因此單純實(shí)驗(yàn)室檢查陽性但無癥狀或體征并非治療指征,抗真菌藥,治療VVC的抗真菌藥主要有以下4類： 多烯類：兩性霉素B及其含脂復(fù)方制劑 咪唑類：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素類：卡泊芬凈

10、其他：氟胞嘧啶,短期口服或局部治療通常效果較好：指南中也未指出口服及陰道用藥孰優(yōu)孰劣,單純VVC 經(jīng)咪唑類足療程治療后，80-90%的患者可癥狀緩解及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰 有研究表明局部使用咪唑類藥物比制霉菌素更有效；美國(guó)CDC指南及加拿大指南中均未推薦使用制霉菌素 其他治療方案，如局部應(yīng)用硼酸栓劑、茶樹油、乳酸菌及陰道沖洗等均缺少可靠的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),重度VVC,在單純VVC方案上延長(zhǎng)療程至5-7天 口服用藥方面，中國(guó)及美國(guó)指南也均推薦氟康唑，150mg,頓服，第1、4d應(yīng)用 中國(guó)的規(guī)范可選伊曲康唑，建議5-7d的療程 癥狀嚴(yán)重者，局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)?美國(guó)CDC指南建議，局部用藥7-1

11、4d,RVVC,強(qiáng)化+鞏固,治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療 根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物 在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年,RVVC,強(qiáng)化治療,至真菌學(xué)轉(zhuǎn)陰,口服用藥： -氟康唑：150mg,頓服，1、4、7d 陰道用藥 -咪康唑栓/軟膠囊 400mg,Qn,共6d -咪康唑栓1200mg,Day1、4、7 -克霉唑栓/片 500mg,Day1、4、7 -克霉唑栓 100mg,Qn,共7-14d 性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療 加拿大指南中尚推薦有硼酸陰道制劑,鞏固治療減少 RVVC的發(fā)作,中國(guó)指南： 目前國(guó)內(nèi)外沒有較為成熟的方案 對(duì)每月規(guī)律發(fā)作1次者，在每次發(fā)作前預(yù)防用藥1

12、次，連續(xù)6個(gè)月 對(duì)于無規(guī)律發(fā)作者，可采用每周用藥1次，預(yù)防發(fā)作，連續(xù)6個(gè)月 對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗真菌藥物者，應(yīng)檢測(cè)肝、腎功能 美國(guó)CDC指南： 氟康唑（100mg、150mg或200mg）口服，每周一次，連續(xù)6個(gè)月作為鞏固治療的一線方案，對(duì)此方案不可行者，也可間歇性的給予局部用藥（但未給出具體方案） 加拿大SOGC指南： 除同樣推薦氟康唑外，還給出了另外兩個(gè)方案：硼酸陰道制劑，300mg，每日1次，共5d(每次月經(jīng)周期開始時(shí)),酮康唑，100mg,每日1次；但均未推薦用藥療程,RVVC,宿主,病原體,是否有陰道局部菌群失調(diào)或菌體致敏 有其他未能糾正的易感因素如糖尿病、長(zhǎng)期口服廣譜抗生素或長(zhǎng)效避孕藥，

13、甚或要考慮性伴因素,是否是白念珠菌的耐藥株或不敏感株，或者是對(duì)氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌或光滑念珠菌 使用伊曲康唑（如有條件應(yīng)先做藥敏，以排除交叉耐藥）,妊娠期VVC,對(duì)胎兒無害的唑類陰道用藥，不選口服 口服抗真菌藥可能會(huì)增加胎兒法洛四聯(lián)征風(fēng)險(xiǎn)，因此三大指南均強(qiáng)調(diào)妊娠期VVC不選口服抗真菌藥，只推薦對(duì)胎兒無害的唑類局部用藥 有研究表明，妊娠前4個(gè)月使用陰道硼酸，新生兒的出生缺陷會(huì)增加2倍，因此在此期間避免使用 推薦采用局部低劑量唑類治療方案，如咪康唑栓劑100-200mg或克霉唑片劑100mg,1次/d,共一周 方案同單純VVC，主張長(zhǎng)療程方案 美國(guó)CDC指南則建議，局部用藥時(shí)間為7d 加拿

14、大指南中認(rèn)為，妊娠期VVC使用外用咪唑乳膏和陰道栓劑治療需長(zhǎng)達(dá)14d,且需重復(fù)用藥,VVC再發(fā),對(duì)于這類VVC，尚無明確分類，建議仍按照癥狀體征評(píng)分，分為單純性VVC或重度VVC 建議根據(jù)此次發(fā)作嚴(yán)重程度，按照單純性VVC或重度VVC治療，可以適當(dāng)在月經(jīng)后鞏固治療1-2療程 要重視好發(fā)因素的尋找及去除，存在潛在免疫缺陷者（如血糖控制不佳，免疫力低下或免疫抑制治療），應(yīng)當(dāng)盡量改善免疫缺陷狀態(tài)，療程7-14d,曾經(jīng)有過VVC，再次確診發(fā)作，由于1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)達(dá)不到4次，不能診斷為復(fù)發(fā)性VVC，稱為VVC再發(fā),混合感染,VVC易合并其他病原體感染 常見混合感染有VVC合并滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等

15、，應(yīng)選擇針對(duì)各種病原體感染治療,非白假絲酵母菌性VVC,超過50%非假絲酵母菌培養(yǎng)陽性的女性可能癥狀輕微或無癥狀，而且往往難以治愈 非白假絲酵母菌性VVC的最佳治療方案目前尚不明確 美國(guó)CDC指南推薦的一線找了方案為更長(zhǎng)療程（7-14d）的非氟康唑的唑類方案（口服或外用）：如復(fù)發(fā)，推薦硼酸陰道制劑，600mg，陰道用藥，Qd2w,臨床及真菌學(xué)治愈率約70% 2015年SOGC和2016年IDSA指南 硼酸陰道制劑300-600mg/次，Qn，共14d 制霉菌素栓 10萬單位/次，Qd,共3-6月 氟胞嘧啶霜 5g/次，Qd,共14d 兩性菌素B栓劑 50mg/次，Qd,共14d,強(qiáng)推薦，低級(jí)別

16、證據(jù),弱推薦，低級(jí)別證據(jù),治療流程,VVC治療流程,口服用藥,首選陰道用藥,RVVC,妊娠期VVC,重度VVC,復(fù)雜性VVC,單純性VVC,陰道用藥,咪康唑栓 400mg3d 咪康唑栓 200mg7d 制霉菌素 10萬U/d14d 制霉菌素 10萬U/d14d 其他栓劑,首選口服藥物，嚴(yán)重者同時(shí)陰道用藥,權(quán)衡利弊慎用藥 陰道用藥,強(qiáng)化治療 鞏固治療,鞏固治療半年 栓劑或口服藥任選一種,在單純性VVC基礎(chǔ)上療程加倍 栓劑或口服藥任選一種,治療方案同單純性VVC 酌情延長(zhǎng)療程,伊曲康唑 200mgBID2d 氟康唑150mg,性伴侶治療,VVC,RVVC,性伴侶無需常規(guī)治療，但若女性 反復(fù)多次發(fā)生感染則應(yīng)考慮治療 男性伴侶伴發(fā)龜頭炎，局部抗真菌治療可緩解癥狀,20%RVVC患者的性伴之口、手及肛周可培養(yǎng)出與患者致病菌相同的菌株 RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)給予相應(yīng)治療,隨訪,VVC隨訪,RVVC隨訪,VVC患者在治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)后隨訪 兩次陰道分泌物真菌學(xué)檢查陰性為治愈,RVVC患者在治療結(jié)束后7-14天、1、3/6個(gè)月各隨訪1次 3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)建議同時(shí)行真菌培養(yǎng),陰道炎的